Landstinget Kronoberg anmäler två fall enligt Lex Maria.
PRESSMEDDELANDE Lex Maria – 20 november, 2009
För mer information:
Styrbjörn Östberg, chefläkare Landstinget Kronoberg
Telefon: 0470-58 81 16, 0709-84 46 92
Försenad kommunikation leder till förbättrade rutiner.
En 76-årig kvinna med feber och frossa kom i början av oktober 2009 till Centrallasarettet i Växjö för undersökning. Den första undersökningen visade på en möjlig blodförgiftning och patienten lades därför in för vård. I samband med detta ordinerades kvinnan antibiotika för att komma tillrätta med den misstänkta blodförgiftningen. Denna insats försenades dock med flera timmar. Kvinnan flyttades till intensivvårdsavdelningen på grund av ytterligare försämring och det visade sig att hon fått en njurskada. En skada som fortfarande kräver dialys.
Förseningen av antibiotikabehandlingen kan ha bidragit till njurskadans allvarlighetsgrad även om flera faktorer medverkat.
Den händelseanalys som genomförts har visat på ett behov av tydligare rutiner för dokumentation av ordinationer i en akutsituation. Verksamheten arbetar nu med att flytta mer av observationer och ordinationer till det elektroniska journalsystemet för att höja patientsäkerheten.
Blödning i samband med en galloperation
I januari 2010 opererades en man för gallsten på lasarettet i Ljungby. Operationen som genomfördes med titthålsteknik försvårades av att det första instrumentet inte kunde komma in i patientens bukhåla. Först efter att ett vassare instrument använts kom man igenom.
I samband med ingreppet i bukhålan uppstod en blödning och man övergick då till så kallad öppen kirurgi. Blödning kom från en skada på kroppspulsådern och en specialist på kärlkirurgi tillkallades och operationen kunde därefter genomföras. Patienten fick inga men, men ärendet anmäls för att belysa riskerna med laparaskopiska metoder.
Då syftet med en Lex Mariaanmälan är att uppmärksamma oväntade situationer där patienter har kommit till skadade eller riskerat att komma till skada, har en intern utredning genomförts för att förebygga att en liknande händelse ska inträffa igen.