PRESSMEDDELANDE - Lex Maria den 24 augusti 2010
För mer information
Andrea Christoffersson, chefläkare, 0372 - 58 56 09, 0702 - 59 91 72
Chefläkaren har anmält två händelser enligt Lex Maria.
Det första ärendet behandlar felaktiga tvångsåtgärder på akutpsykiatriska mottagningen i Växjö. Det var i juni som en man i 30-års åldern kom till mottagningen på remiss. På mottagningen blev patienten frivilligt inlagd.
Senare samma dag uppvisade patienten ett våldsamt självskadebeteende som var svårt att avstyra varför man i nödvärn använde sig av fastspänning. Detta meddelades direkt till jourhavande läkare/bakjour som utfärdade ett vårdintyg och beslutade om kvarhållning.
På grund av patientens fortsatta våldsamma beteende vidtogs ytterligare tvångsåtgärder som upphörde först efter 12 timmar. Av olika anledningar tillkallades inte den så kallade tertiärjouren för ett formellt intagningsbeslut.
Chefläkarens bedömning är att man har vidtagit tvångsåtgärder utan att formellt beslut om tvångsvård fattats. Repetition av gällande lagstiftning inom lagen om psykiatrisk tvångsvård är planerade för hösten 2010.
Den andra anmälan gäller brister i kommunikationen mellan två vårdaktörer.
Lex Maria anmälan gäller en 33-årig man som sedan ett par år tillbaka har haft kontakt med vuxenpsykiatrin i Kronoberg. Under våren 2010 vårdades mannen inneliggande vid ett flertal tillfällen enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Patienten skrevs efter en viss tids slutenvård ut men återkom efter två dagar till akutpsykiatriska mottagningen i Växjö då han uppträtt stökigt på sitt boende. En läkarbedömning gjordes att slutenvården inte kunde tillföra något ytterligare och patienten återfördes till sitt boende, vilket patienten accepterade. Trots detta anlade mannen bara kort efter hemgång eld i sitt boende.
Den interna händelseanalysen har inte funnit några direkta brister i handläggningen på vuxenpsykiatrin Kronoberg, däremot kommunikationssvårigheter mellan olika vårdaktörer, mannens hemkommun och vuxenpsykiatrin Landstinget Kronoberg. Därför har chefläkaren för psykiatrin i Kronoberg sett ett behov av en extern granskning i form av denna anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen.
Syftet med Lex Maria är att uppmärksamma oväntade situationer där patienter har kommit till skada eller riskerat att komma till skada. Genom att rapportera händelser kan sjukvården förebygga att liknande händelser sker igen. Den som analyserar en händelse och rapporterar vidare till Socialstyrelsen för bedömning är chefläkaren.