Mat - en viktig del av livet

Mat ger näring, njutning, samvaro med andra, glädje och livskvalité. Vid sjukdom som innebär ät- och sväljsvårigheter påverkas således inte bara näringsintaget.

Alla människor har rätt att få mat och dryck i den mängd och konsistens som de behöver. Denna manual tar upp olika aspekter som kan göra matsituationen till en för patienten säker, njutningsfull och glädjerik stund.

Gott nutritionsstatus ger goda möjligheter att bygga upp kroppen, motstå infektioner och må bra.

• Dysfagi, ät- och sväljsvårigheter
• Tecken på dysfagi
• Dysfagiutredning
• Mat och dryck till patienter med ät- och sväljsvårigheter. Konsistensanpassning
• Allmänna råd i matsituationen
• Kognitiva och motoriska svårigheter i matsituationen
• Sittställningar vid måltid
• Att tänka på vid matning
• Munvård
• Användbara äthjälpmedel
• Följande kan underlätta vid matsituationen
• Dysfagiteamet

Dysfagi, ät- och sväljningssvårigheter

Dysfagi är mycket vanligt hos strokepatienter under de första veckorna efter insjuknandet, ungefär hälften drabbas i någon form. Dysfagi förekommer också relativt ofta vid andra neurologiska sjukdomar, såsom Parkinsons sjukdom, MS och ALS. Det är också vanligt vid cancersjukdomar i halsen och munnen samt vid muntorrhet.

Vid ovanstående sjukdomar kommer symtomen huvudsakligen från mun och svalg, s.k. orofaryngeal dysfagi. Observera att man även kan ha förträngningar eller dylikt i matstrupen, vilket ger s.k. esofageal dysfagi.

Tecken på dysfagi:

Hosta och harklingar i samband med sväljning är ofta tecken på felsväljning till luftstrupen eller antydan till att det finns matrester kvar i svalget. 
Även felsväljning utan hosta kan förekomma, s.k. tyst aspiration.

• Slembildning och gurglig röst
• Det tar lång tid att komma igång att svälja
• Matrester på tungan eller i kinden
• Det rinner saliv eller matrester ur mungipan
• Uttorkning
• Viktnedgång
• Febertoppar eller lunginflammation

Dysfagiutredning

Det är viktigt att alla som har hand om patienten iakttar och rapporterar hur det fungerar i matsituationen. Observera ätbeteende, hjälpbehov, sittställning, konsistenser på mat och dryck etc. Lägg märke till såväl svårigheterna som de faktorer som underlättar ätandet. Det är viktigt att observationerna förs vidare till hela arbetslaget för att matsituationen ska kännas så trygg som möjligt för patienten.

En särskild sväljningsundersökning kan göras av logopeden, som även undersöker munmotorik, röstfunktion och tal samt ätobservation vid behov.

En del patienter bör utredas vidare via sväljningsröntgen med videofilmning i samarbete med logoped. Då prövas patientens sväljningsförmåga vid olika standardiserade kostkonsistenser. Problemet i sväljningsförloppet kan se mycket olika ut från fall till fall. Undersökningen kan därför ligga till grund för individuell rådgivning och träning för patienten. Ibland kan också någon kompensatorisk teknik utprovas vid undersökningen.

Vid sväljningsröntgen ges möjlighet att upptäcka felsväljning som inte utmärks vid en direkt ätobservation. Vid grav dysfagi kan slutsatsen av undersökningen bli att patienten nutrieras säkrast via sond.

Mat och dryck till patienter med ät- och sväljsvårigheter

Konsistensanpassning

Nedan följer en genomgång av de koster som köket på Centrallasarettet i Växjö lagar och vid vilka sväljningssvårigheter de lämpar sig.

EP-kost (energi- och proteinrik kost)

För personer som inte har några sväljsvårigheter. Maten är energi- och proteinberikad och uppdelad på förrätt, huvudrätt och efterrätt. Mellanmål skickas med från köket. Maten har hel konsistens.

• Helt kött, fisk eller färsrätt, sås, potatis, grönsaker. Energiberikad efterrätt.

EP, konsistensanpassad (hackad, passerad, timbal)

Används vid nedsatt rörlighet och/eller känsel i munhålan, vid trögutlöst sväljning eller svårigheter att tugga. Se nedan. Den är energi- och proteinberikad och uppdelad på förrätt, huvudrätt och efterrätt. Även mellanmål skickas från köket.

Hackad kost

Används vid lättare tuggsvårigheter och/eller när personen har svårt att skära själv. Består till middagsmålet av huvudrätt och efterrätt. Till kvällsmål serveras enbart huvudrätt.

• Kött strimlas eller tärnas. Hel fisk-, färs- eller korvrätt, sås, potatis, kokta grönsaker, konserverad frukt som serveras hel.

Passerad kost

Serveras till personer som har svårt att tugga. Består till middagsmålet av huvudrätt och efterrätt. Till kvällsmål serveras enbart huvudrätt.

• Malet kött eller timbal. Hel kokt fisk eller "hempanerad" stekt fisk, korv utan skinn eller korv i sås, potatismos, ångkokta köttbullar, mixade grönsaker, mixad konserverad frukt eller annan efterrätt med anpassad konsistens.

Timbalkost

Används vid nedsatt rörlighet och/eller känsel i munhåla, vid trögutlöst sväljning eller svårigheter att tugga. Maten har en mjuk, slät och sammanhållen konsistens vilket gör att den håller ihop under sväljningen. Består till middagsmålet av huvudrätt och efterrätt. Till kvällsmål serveras enbart huvudrätt. Huvudrätten serveras varm.

• Timbal av kött, fisk eller färs, förtjockad slät sås, potatismos, grönsakstimbal, efterrätt som t ex mousse, pudding eller fromage.

Gelékost

Används till personer med nedsatt rörlighet och/eller känsel i munhåla och svalg, vid trögutlöst sväljning eller vid risk för felsväljning. Maten har en slät, hal och sammanhållen konsistens och serveras som tvårättersmeny (huvudrätt och efterrätt). Potatismos och sås serveras varmt.

• Geléat kött, fisk eller korv (serveras kallt eftersom gelatinet smälter av värme), potatismos (kan fås geléat men det får man i så fall ange), förtjockad slät sås, grönsaksgelé. Efterrätt med slät konsistens (glass, pudding, gelé). Förtjockat mellanmål skickas med varje mål.

Flytande kost, Tjockflytande kost

Används när personen har nedsatt rörlighet i munhåla och svalg, vid förträngningar eller skadade slemhinnor i munhåla, svalg och matstrupe. Extra viktigt med mellanmål eftersom volymen på kosten försvårar ett adekvat energiintag. Släta, näringsrika soppor som serveras i tvårättersmenyer (huvudrätt och efterrätt). Mellanmål skickas från köket.

• Slät kött-, fisk-, kyckling- eller grönsakssoppa gjorda av puréer, garnityr (berikat och smaksatt créme fraiche eller vispad grädde), fruktsoppa som efterrätt. Mellanmål i form av näringsdryck eller hemgjort kosttillägg vid samtliga mål.

Enteral nutrition

När man inte kan svälja eller när matintaget inte räcker till och vikten minskar.

Svamp och sårigheter i munnen

Timbalkost, flytande kost, passerad kost eller gelékost är lämpliga att servera till patienter som besväras av svamp eller sårigheter i munnen. Tänk på att många av dessa patienter är känsliga för starka smaker.

Konsistensanpassning av dryck och tillbehör till maten.

Tänk på att även drycken måste anpassas till personens förutsättningar. Det är vanligt att tunnflytande drycker är svåra att dricka medan trögflygande ofta går bättre. Livsmedel som i sig är trögflytande kan användas, t ex slät fruktsoppa, filmjölk, nyponsoppa. Det finns även förtjockningsmedel (t ex Nutilis) som hjälper till att göra tunnflytande drycker tjockare. Detta går att beställa från C-köket.

Rätter med olika konsistens kan vara svåra att äta, t ex gröt och mjölk. Blanda ihop så även mjölken blir tjockare. Man kan även förtjocka mjölken eller ta saftsoppa till gröten. För de som klarar av det kan man servera mjölken i glas bredvid och gröten för sig.

Kolsyrad dryck

Olika kolsyrade drycker (bubbelvatten, öl, cider, champagne mm) kan ha en stimulerande effekt i mun- och svalg och hjälpa till att "rensa rent" i svalget.

Berikning

När man har tugg- och sväljsvårigheter kan det vara svårt att äta tillräckligt. Det är därför viktigt att maten är energi- och näringstät och att man äter många gånger per dag. Utifrån personens förutsättningar kan gärna vanliga livsmedel användas för att höja energiintaget (t ex mjölk och yoghurt/fil med hög fetthalt, glass, créme fraiche, grädde. Näringsdrycker kan vara ett bra komplement.

Kvällsmellanmål

Finns inte att få konsistensanpassat utan det är avdelningens ansvar att se till så det finns lämpliga mellanmål tillgängliga för patienten.

Allmänna råd i matsituationen:

• Skapa en lugn måltidsmiljö utan andra samtidiga aktiviteter
• Det är bra om patienten vilat före maten, eftersom det kan vara ansträngande att äta
• Patienten bör ha en upprätt och så riktig sittställning som möjligt vid måltiden
• En känsla av god tid vid måltiden är viktigt
• Patienten måste koncentrera sig på ätandet och inte prata eller svara under tiden han/hon äter. Vid behov ta en prat-paus!
• Små tuggor gör det lättare att svälja rätt. Erbjud eventuellt en liten sked.
• Uppmana patienten att vid behov svälja två eller flera gånger för att få rent i svalget innan nästa tugga. Mindre mängd kolsyrad dryck kan bidra till bättre rensning.
• Påminn patienten om att hosta eller harkla vid behov, det är inte säkert patienten känner av matrester i svalget.
• Vid behov förtjocka tunna vätskor. Dryck måste nästan alltid intas i små klunkar.
• Tänk på att själv ha en positiv inställning till patientens anpassade kost (den är till för att underlätta för patienten!)
• Vid behov förläng varmhållningen av maten! Gäller ej gelékost
• Hjälp till med rengöring av munnen efter maten
• Låt gärna patienten sitta uppe en stund efter maten

Kognitiva och motoriska svårigheter i måltidssituationen

Förvissa dig om att patienten kan uppfatta och överblicka maten och det som hör till måltidssituationen.

Svårigheter såsom nedsatt syn, synfältsbortfall, neglekt och visuella perceptions-
störningar medför ofta problem vid måltiderna.

Har patienten någon av dessa svårigheter, kan du hjälpa till att hitta lämpliga strategier, så att patienten blir så självständig som möjligt.

Ibland förekommer nedsatt förståelse för hur man gör när man äter. Detta kan förekomma vid demenssjukdomar och vid t.ex. stroke, när patienten har så kallad apraxi. Det kan då vara en hjälp att bli guidad och handgripligen vägledd av annan person för att kunna vara delaktig i matsituationen. Ibland kan patienten då själv ta över och fortsätta äta, efter att ha blivit ”igångsatt”.

Vid svårigheter att föra mat och dryck till munnen pga nedsatt arm- och handmotorik, är det lämpligt att prova tekniska hjälpmedel. Även när det är svårt att ta lagom mängd mat/dryck och placera det rätt i munnen, kan vissa specialredskap underlätta.

För tekniska hjälpmedel i dessa situationer: Var god se ”Användbara äthjälpmedel”.

Arbetsterapeuten kan bedöma ovanstående problematik, ge tips och hjälpa till med lämpliga strategier.

Sittställningar vid måltid:

Tänk efter hur du själv vill sitta när du äter! En bra sittställning är grunden för en bra ätsituation, antingen man äter själv eller får hjälp.

I rullstol/stol

Sträva efter en upprätt sittställning med möjligheter till lätt framåtlutning. Prova med en kilkudde på sitsen. Genom en upprätt sittställning får man lättare i sig maten och har bättre kontroll över sväljningen.

I sängen

Höj upp huvudändan, placera en hoprullad filt eller kudde i patientens ländrygg och i knävecken. Sträva efter en upprätt sittställning och använd ytterligare filtar eller kuddar om så behövs, för att förstärka patientens stabilitet.
Ha en stor kudde bakom huvudet! Om huvudet lutar lite bakåt ökar risken för felsväljning till luftvägarna.

Kontakta sjukgymnast vid behov.

Att tänka på vid matning:

• Visa maten och tala om vad det är
• Låt den som ska äta lukta på maten
• Tala om när maten förs till munnen
• Guida så mycket som möjligt, dvs den matade ska vara med i rörelsen till munnen (speciell matningssked finns)
• Placera maten på det ställe i munnen, där kontrollen är bäst. Detta ökar beredskapen både i munmotorik och salivproduktion.
• Se även ”Allmänna råd i matsituationen”

Munvård

Munvård hos våra patienter med egna tänder

Borsta tänderna med en flourtandkräm två gånger dagligen. Använd en mjuk tandborste med litet borsthuvud och greppvänligt skaft, t ex en barntandborste. Eltandborsten kan vara ett bra alternativ om man har nedsatt funktion i händer och armar.

Muntorrhet ökar risken för tandsjukdomar och slemhinnebesvär i munhålan. Använd salivstimulerande och/eller saliversättningsmedel. T ex proxident spray, saliva orthana, oralbalance gel, xerodent sugtablett, sockerfria tabletter och flourtuggummin. Undvik drycker med vanligt socker.

Flour förebygger karies och reparerar små hål. Extra flour finns som sugtabletter, minsköljning, geler och tuggummin.

Munhygien hos patienter med tandprotes

Om patienten har tandprotes, tänk på nogrann rengöring av både protes och munslemhinna. Vid mindre god passform av protesen, kontakta tandläkare för lämplig behandling.

Användbara äthjälpmedel

• Kniv, gaffel och sked: förstorade grepp gör det lättare att greppa besticken och förenklar rörelsen från tallrik till mun
• Matningssked: grund sked av plast som är lämplig om man inte kan öppna munnen så mycket. Underlättar både eget ätande och vid matning.
  Långt skaft med plats för två händer underlättar vid guidad matning.
• Vanliga teskedar: för att vara säker på att ta små tuggor/klunkar
• Pet-emot-kant: för att lättare få upp maten på besticket då man äter med bara en hand
• Mugg med handtag:  stadig bägare med rejält handtag och stödkant för att underlätta olika enhands- eller tvåhandsfattningar
• Dosmugg: mugg med utdragen pip som gör det lättare att ge dryck och att dosera mängden. Gör det också möjligt att dricka utan att luta huvudet bakåt.
• Lätt glas på fot: glas av plast med hög hals som gör det lätt att greppa och lyfta
• Mugg och kopp: med tunnare kant - bättre för patienter med facialispares
• Champagneglas  eller dylikt: bra med liten diameter, som gör att man formar läpparna och spiller mindre
• Utskurna muggar: när det av någon anledning är svårt att böja huvudet bakåt för att dricka upp det sista
• Glas med konisk form: bra om tungan inte håller emot bakåt, när man dricker upp det sista
• Sugrör: kan bidra till bättre läpprundning
• Liten visp: till att röra i förtjockningsmedel direkt i glas/kopp

Följande kan underlätta vid matsituationen

• Cerat: för att smörja läpparna
• Saliversättningsmedel: vid behov och speciellt före måltid vid          muntorrhet. Det underlättar då sväljningen.
• (Flour) tuggummi: Tänk på att patienten måste ha bra tungkontroll
• Bitstöd: vid svårighet att gapa eller som skydd vid kraftiga bitreflexer
• Fixering för proteser 
• Kilkudde: stimulerar till upprätt, lätt framåtlutad sittställning, vilket underlättar måltidssituationen 
• Munvårdslampa
• Muntork: av skumplast med böjligt skaft

Dysfagiteamet

Dysfagiteamet kan kontaktas för rådgivning om remittering och individanpassade åtgärder. Ett dysfagiteam bör innehålla representanter från följande yrkesgrupper:

• Arbetsterapeut
• Dietist
• Logoped
• Neurolog
• Röntgenläkare
• Röntgensjuksköterska
• Sjukgymnast
• Tandläkare
• Tandhygienist
• Vårdpersonal, ssk/usk
• Öron-, näs- och halsläkare
• Öron, näs- och halssjuksköterska

I dysfagiteamet i Kronoberg finns flertalet av dessa professioner representerade.

Kontakta i första hand:

• Vederbörande logoped, logopedmottagningen, 0470-58 73 60
  och/eller rehablogoped 59 22 50 (reception)