Terapi - egenkontroll - livsstil

I barn- och ungdomsåren kan man utgå ifrån att all diabetes är insulinkrävande. Hos spädbarn och småbarn är sjukhistorien ofta kortare (1-2 dagar upp till någon vecka) än hos äldre barn, där symtomen i allmänhet förelegat någon månad, hos vuxna ibland ännu längre. Vid debut under de två första levnadsåren är ketoacidos vanlig, och ibland är denna så svår att den är livshotande. Det är därför viktigt att alltid misstänka diabetes hos vårt sjuka spädbarn och små barn, även om diagnosen är ovanlig i denna ålder.

För typ 1-diabetes talar låg ålder, normal kroppsvikt, kraftig viktnedgång, påtagliga diabetessymtom och ketonuri. För typ 2-diabetes talar övervikt, hög ålder, ringa symtom, ingen eller blygsam viktnedgång samt förekomst av hypertoni och/eller blodfettrubbning. Vid tveksamhet kan analys av ö-cells-(ICA) eller GAD-antikroppar eller endogen insulinproduktion, mätt som basal eller stimulerad C-peptid, vara vägledande.

Typ 1-diabetes skall alltid behandlas med insulin. När en primärt insulinberoende diabetes debuterar krävs ett kvalificerat primärt omhändertagande av ett vårdteam med erfarenhet och kompetens för uppgiften. Sluten sjukhusvård eller dagvård med dagliga kontakter krävs vid inledning av behandlingen. Under hela första behandlingsåret krävs ofta en tät kontakt mellan patient och vårdteam. Till skillnad från vid typ 2-diabetes förekommer sällan tecken på komplikationer de första 10 åren, varför huvudmålen för de regelbundna kontakterna mellan patient och vårdteam bör vara kontroll av den metaboliska rubbningen, utbildning i egenvård och psykologiskt stöd.

Typ 2-diabetes drabbar främst äldre men även medelålders individer.

Basen för behandling är icke-farmakologisk med förändringar av kost, motion och andra livsstilsfaktorer.

Vid övervikt är Glucophag förstahandsmedel. Ej sällan måste Glucophag kombineras med sulfonylureapreparat. Glucophag bör ej ges till patienter med undervikt, nedsatt njurfunktion eller i hög ålder. Sulfonylurea är förstahandsmedel vid diabetes utan övervikt. I Kronoberg rekommenderas Daonil och Mindiab. Dygnsdoserna bör inte överstiga 7 respektive 10 mg.

Ofta är icke-farmakologisk behandling otillräcklig och måste kombineras med tabletter och/eller insulin. Många typ 2-diabetiker går för länge med bristande metabol kontroll innan insulin sätts in.

Vid otillräcklig effekt av tablettbehandling väljs i första hand tillägg med medellångverkande insulin (Insulatard) på kvällen. Överviktiga diabetiker ges i första hand Glucophag i kombination med medellångverkande kvällsinsulin och normalviktiga ges sulfonylureapreparat.

Vid diagnos av typ 2-diabetes förekommer hypertoni hos nära hälften av patienterna. Många har blodlipidrubbningar. Flertalet patienter är överviktiga och motionerar för lite. Många röker. Program för regelbunden uppföljning och behandling av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom skall alltid diskuteras med patienten. Individuell vårdöverenskommelse kan vara ett bra sätt att ge programmet struktur.

Ungdomar bör fortsätta kontroller på barn- och ungdomsmedicinska kliniker upp till 18-20 års ålder. Övergången bör ske i nära samverkan mellan patient och diabetesteamen vid barnmedicin och vuxenmedicin.

Egenkontroll

Egenkontroller av blodglukos är ett nödvändigt redskap för att uppnå glukoskontroll på en nivå som minskar risken för komplikationer. Egenkontroller av blodglukos är viktiga för patientens utbildning i vad förändringar av insulindos, kost och motion betyder för blodglukosvariationerna under dygnet. Vid akut sjukdom, feber och stress är det utomordentligt viktigt för att förebygga hyperglykemi. Vid typ 1-diabetes är det också nödvändigt att testa urinen för ketoner.

Egenkontroller av blodglukos är nödvändig för alla patienter med insulinbehandlad diabetes. Blodglukoskontroller är också av värde för att avläsa behandlingseffekter vid kost- och tablettbehandlad diabetes. Mätning av blodglukos kan utföras på olika sätt och anpassas till individens behov.

Ansvaret för utbildning av patienter i egenkontroll ligger främst på diabetessköterskorna. De ansvarar för att patienterna utrustas med lämpliga tekniska hjälpmedel för sin egenkontroll.

Livsstil

Livsstilsfaktorer påverkas i hög grad risken för komplikationer på kort och lång sikt.

Regelbundenhet i vardagen är viktig för en god diabeteskontroll. Arbete förlagt till regelbundna tider är att föredra. Fritiden bör så långt som möjligt planeras så att måltider och fysisk aktivitet samordnas på ett naturligt sätt. Kraven på livsstil för patienter med diabetes skiljer sig inte på något avgörande sätt ifrån icke-diabetiker. Vid framförallt insulinbehandlad diabetes är det dock svårare att anpassa behandlingen till extrem fysisk ansträngning, alkoholintag och bristande näringstillförsel.

Basen för all diabetesbehandling är kosten. Information om kost måste ges på ett likartat sätt av alla i vårdteamet. Det är särskilt viktigt att öka patientens motivation till goda kostvanor. Modern diabeteskost skiljer sig inte från den mat alla bör äta. Endast mycket små mängder vanligt socker ingå i diabetesmaten. Dietist och diabetessjuksköterska har huvudansvar för kostinformationen. Utöver sötningsmedel finns inget större behov av särskilda sk diabetesprodukter.

Diabeteskosten skall vara fiberrik och oftast fettsnål. Endast 25-30 % av energiinnehållet bör vara fett. Patienterna skall informeras om olika fettkvaliteter och fördelningen mellan dessa.

Vissa lightprodukter och lättprodukter är inte lämpliga vid diabetes. Den kan t ex innehålla allt för mycket socker eller vara energitäta.

Tallriksmodellen är i regel ett enkelt och lättförståeligt pedagogiskt hjälpmedel vid information om diabeteskost.

Vid rådgivning skall innehållet i informationen anpassas till:

• Typ av diabetes
• Medicinsk behandling
• Eventuella andra sjukdomar
• Metabolisk kontroll
• BMI
• Ålder
• Energibehov
• Arbete
• Social situation

Grupputbildning och matlagningskurser t ex regi av patienter, patientförening och studieförbund bör uppmuntras.

Fysisk aktivitet och regelbunden motion har en rad gynnsamma effekter vid diabetes.

• Minskar insulinresistens.
• Sänker kolesterol och triglycerider och ökar HDL.
• Bidrar till att förbättra metabol kontroll.
• Ökar välbefinnandet.

Alla men särskilt diabetiker uppmanas till försiktighet med fysisk ansträngning vid pågående infektioner. Motionera aldrig vid feber. Blodsocker >15-20 mmol/l vid typ 1-diabetes kräver extra insulin och kan ej motioneras ned.

Tävlingsidrott och liknande tung fysisk aktivitet kräver individuell rådgivning av diabetessjuksköterska/dietist.

Rökning ökar kraftigt risken för senkomplikationer. Sjukvårdspersonalen bör motivera till rökstopp, erbjuda rökavvänjning och rekommendera ungdomar att aldrig börja röka. Rökande diabetiker bör erbjudas individuell rådgivning för rökstopp.

Måttlig viktuppgång ses ofta efter rökstopp. Hälsoriskerna med rökning är dock betydligt större än viktuppgång.

Alkohol

Diabetiker kan använda alkohol måttligt på samma sätt som alla andra. Söta lättviner, starkviner och likörer är olämligt. Större alkoholintag är olämpligt och ökar risken för hypoglukemi särskilt dagen efter intaget.

Stress

Mindre god glukoskontroll kan ibland förklaras av en livssituation präglad av stress, oregelbundenhet i arbetet och på fritiden. Beaktande av och förståelse för psykosociala faktorers roll är av central betydelse för en god diabetesvård.