Lokala förutsättningar
I Landstinget Kronoberg finns en kärlkirurgisk sektion på Kirurgiska kliniken, CLV.
Bakgrund
Diabetes mellitus medför en ökad aterosklerosprocess som bl a leder till perifer arteriell kärlsjukdom och kritisk ischemi. Kronisk kritisk extremitetsischemi definieras som ischemiska vilosmärtor och/eller ischemiska sår med ett systoliskt ankeltryck <50 mmHg. Förutom den glukosmetaboliska rubbningen är rökning, lipidrubbningar och nefropati faktorer som bidrar till utvecklingen av perifer kärlsjukdom.
Screening och diagnostik
Klinisk undersökning bör ske regelbundet. Avsaknad av behåring av foten och tårna, nagelförändringar, avsaknad av fotpulsar, försämrad kapillär återfyllnad och utstansade sår tyder på arteriell insufficiens.
Diabetiker med kritisk ischemi har mycket ofta sår, men pga diabetesneuropati är dessa smärtande i endast 20 % av fallen. Vilovärk föreligger endast i 50 % och frånvaro utesluter inte förekomst av kritisk ischemi.
Vid misstanke om nedsatt cirkulation skall distal tryckmätning göras. Remiss kan skickas till fys lab CLV/med klin LL. Gångprov och Doppler-profiler kan utföras som komplement, exempelvis vid claudicatio intermittens och ger bl a en standardisering av gångförmågan.
Angiografi med visualisering av hela kärlträdet inklusive fotarkaden genomförs om någon form av intervention anses möjlig. Hos patienter med diabetesnjurpåverkan eller annan orsak till dålig njurfunktion skall i första hand duplex-Doppler göras innan angiografi. Vid all angiografi av diabetiker med njurpåverkan skall noggrant PM för rehydrering som skydd för njurarna mot toxiska effekter av röntgenkontrast följas.
Kronisk ischemi bör bedömas av kärlkirurg eller angiologiskt kunnig invärtesmedicinare. Progredierande/invalidiserande claudicatio intermittens bör bli föremål för kärlkirurgisk utredning.
Vid sår, gangrän eller amputationshot bör patienten bli bedömd av ett speciellt fotteam med tillgång till kärlkirurg när så erfordras.
Behandling
I den allmänna terapin ingår förbättrad glukoskontroll, rökstopp, gångträning vid claudicatio, ortopedteknisk avlastning vid sår, ödembehandling, smärtlindring och låg dos av acetylsalicylsyra.
Olika farmakologiska preparat för att förbättra den perifera cirkulationen saknar övertygande dokumentation vid diabetes och kritisk ischemi. Värdet av lumbalstimulering och TNS är inte tillräckligt utvärderade.
PTA görs om möjligt samtidigt med angiografin och i samråd med kärlkirurg. Kärl-kirurgiska ingrepp, såsom proximala rekonstruktioner skall övervägas om PTA inte är möjlig.