Omhändertagande inom Landstinget Kronoberg för diabetespatienter med fotsår skall organiseras enligt principen att vård och prevention skall nå samtliga diabetiker oavsett geografisk hemvist, boendeform, ålder och diabetestyp. Utbildning och speciell kunskap är viktig för optimalt omhändertagande av diabetiker med fotproblem.
Centralt i vårdkedjan för diabetesfötter skall primärvården finnas. Vårdcentralerna skall ha diabeteskunniga distriktsläkare och diabetessköterska.
Inom den kommunala verksamheten bedrivs hemsjukvård av sjuksköterskor och undersköterskor/vårdbiträden. Vid tecken på fotbesvär, begynnande eller manifest fotsår eller dålig arteriell cirkulation skall dessa patienter primärt remitteras till primärvården som överväger om särskild remiss till något av sjukhusens fotteam behövs. Vid akuta komplikationer, såsom hotande gangrän eller djupa infektioner, skall patienterna skickas direkt till sjukhusens akutmottagningar. Preventiv fotvård skall organiseras huvudsakligen i kommunal eller privat regi.
På respektive lasarett skall ett diabetesfotteam byggas upp. Sammansättningen av detta kan variera. Till diabetesfotteamet knyts kompetens inom invärtesmedicin/diabetologi, ortopedi, kärlkirurgi, infektionssjukdomar, fotsjukvård samt sårvård. Diabetessköterska eller sårsjuksköterska på respektive enhet kan fungera som koordinator.
Patienter med avancerade fotproblem, sår eller liknande, som kräver ett diabetesfotteams multidiciplinära omhändertagande, skall remitteras till diabetesfotteamet på respektive lasarett.
Ortopedteknisk avdelning skall kunna erbjuda avlastande ortoser, behandlingsskor, bekvämskor och avlastande inlägg. Diabetesläkare skall ha förskrivningsrätt
Fotsjukvården är främst avsedd för de sjukaste diabetesfötterna samt andra sjukdomar som leder till speciella fotproblem. Fotsjukvården bör även kunna klara preventiv rådgivning och behandling till de patienter som går på respektive diabetesmottagning på sjukhusen. För diabetesfotsjukvård på respektive sjukhus skall krävas remiss. Ett gott samarbete bör utvecklas med kommunal och privat fotvård så att redan kända patienter i systemet kan slussas mellan fotsjukvård och fotvård efter behov.
Bakgrund
Förändringar i fötterna, som orsakas av kärl- eller nervpåverkan, eller en kombination av dessa, leder till en kraftigt ökad risk för sår och infektioner, vilket i värsta fall kan leda till amputation. Studier har visat att amputationsrisken vid diabetes mellitus kan reduceras med minst 50 % genom tillgång till preventiv och medicinsk fotvård, ett multidiciplinärt omhändertagande samt en kontinuerlig uppföljning av diabetiker med fotproblem.
Screening och prevention
Noggrann information om värdet av god fotvård skall erbjudas samtliga nydiagnostiserade diabetiker i länet. Detta skall regelbundet ske vid kontakter med diabetessköterska/diabetesläkare. En viktig resurs i detta sammanhang är också fotvårdare i kommunal/privat regi samt landstingsanknuten fotsjukvård. Målsättningen är att varje nydiagnostiserad diabetiker skall få träffa en fotvårdare för noggrant fotstatus och information i samband med eller strax efter diagnos.
Regelbunden uppföljning av fotstatus skall ske vid besök hos diabetessjuksköterska och diabetesläkare. Vid årskontroll skall ett noggrant fotstatus finnas i journalen. Ett fotstatus bör minst inkludera förekomst av achillesreflexer, vibrationssinne och palpation av perifera pulsar. Uppgifter såsom eventuella felställningar, sår, hyperkeratoser och tryck samt behåring är också av värde. Om undersökning av ankeltryck med hjälp av doppler måste noteras att falskt "normala" ankeltryck ofta förekommer hos diabetiker på grund av kärlstelhet.
Vid sår eller mer avancerade förändringar skall remiss utfärdas till medicinsk fotsjukvård. I övriga fall bör patienten uppmuntras ta kontakt med privat eller kommunal fotvårdare.
I samband med diabetesdiagnos eller vid senare kontakt med diabetespatienten skall skriftlig information om diabetes och fötter erbjudas patienten. Tillsammans med informationsbroschyren skall möjligheten tas till vara att bifoga information beträffande den lokala strukturen för omhändertagande av diabetiker med fotproblem, goda råd beträffande egenvård av fötter samt hur och var fotvänliga skor kan köpas.
Ortopedteknisk avdelning konsulteras vid tryck och hotande fotsår för avlastande fotbäddar och bekvämskor.
Det är otillräckligt att fråga om patienten har sår. Nervskada gör at patienten ofta inte känner sina sår. Den "friska" foten skall därför också inspekteras regelbundet.
Behandling
Vid utredning och behandling av fotsår skall alltid övervägas remiss till diabetesfotteam. Strikta amputationskriterier skall alltid tillämpas. Målet skall alltid vara att i första hand uppnå läkning och rädda extremitet. Kärlkirurg skall alltid konsulteras före eventuell amputation.
För optimal sårläkning krävs framför allt en helhetssyn dvs hela patienten skall behandlas.
God blodsockerkontroll måste eftersträvas. Insulinbehandling skall ges på vida indikationer.
Rökare skall uppmanas till rökstopp och rökavvänjningstips skall ges. På de ställen där det finns rökavvänjningsgrupper kan uppmuntras till deltagande i dessa.
Ödem behandlas efter svårighetsgrad. Hög- eller planläge, lindning, kompressionsstrumpa och diuretika kan övervägas. Svårare ödem försämrar arteriellt blodflöde och ger dessutom upphov till försämrade lokala läkningsförhållanden och skapar tryck i t ex för trånga skor.
Avlastning skall alltid aktualiseras vid diabetesfotsår. Remiss till OTA på vida indikationer för avlastning/behandlingsskor.
Infektion i fotsår utgör en risk för snabbt progredierande, allvarliga infektioner. Infektionsdiagnostik är dock svår. Alla sår är koloniserade med bakterier. Ett positivt odlingssvar är inte lika med infektion. Normal kolonisation stör ej sårläkningen. Gulsmetiga beläggningar bestående av fibrin, vita blodkroppar och avstötta celler ses ofta i sår och är inte tecken på infektion.
Eventuell sårodling skall tas djupt i såret innan antibiotikabehandling påbörjas. Sårodling tas efter noggrann rengöring av såret. Snurra odlingspinnen mot frisk vävnad i sårkanten. Odla ej från gulsmet och/eller nekroser!. På odlingsremissen skall anges sårets lokal, utseende, ålder, uppkomstsätt samt att det gäller ett diabetesfotsår. Vid antibiotikabehandling bör eftersträvas tillräckligt hög dos för adekvat vävnadspenetration. Vid allvarliga infektioner är det vanligt med blandinfektioner vilket innebär att antibiotika med brett spektrum bör väljas.
Vid ytlig infektion är stafylokockinfektioner vanliga och tablett Heracillin är ett lämpligt val. Dosen bör vara 0,75 g 2x2 för att få en hygglig vävnadspenetration och effekt på ev samtidigt förekommande streptokocker. Vid primär streptokockmisstanke bör istället förstahandsvalet vara tablett Kåvepenin 1g 2x2 eller kapsel Dalacin 300mg 1x3. Dalacin är också lämpligt vid nekrotiska sår där anaerober kan misstänkas. Behandlingen korrigeras efter odlingssvar.. Koliforma bakterier är i allmänhet ett mindre problem men kan vara relevanta. Ciproxin 750mg 1x2 kan övervägas. Pseudomonas bör behandlas om kliniska infektionstecken. Ciproxin är ett peroralt alternativ men skall dock inte ges längre än nödvändigt. Lokal behandling med 3% ättikssyra eller Iodosorb har ofta god effekt.
Observera att vid tecken på djup infektion skall patienten alltid akut remitteras till specialist (ortoped-, infektions- eller diabetesläkare)
Glöm ej smärtlindring! Smärta försvårar sårläkningen. Som smärtlindring kan prövas avlastning, analgetica, TNS eller eventuellt akupunktur.
Cirka 25 % av patienterna har ischemi av sådan grad att kärlkirurgisk intervention krävs för att uppnå sårläkning. Vid claudicatio intermittens eller om fotstatus på något sätt antyder försämrad arteriell cirkulation, skall patienten skickas till fys lab på CLV eller med klin LL för arteriell cirkulationsundersökning. Om arteriell insufficiens föreligger skall kärlkirurg konsulteras.
Lokalbehandling
Sår har en hög proteolytisk aktivitet och såret kan bli större om inte sårvätskan absorberas. Av detta följer att man helst vid rikligt vätskande sår skall ge patienten dagliga omläggningar. För diabetiker gäller principen att såret skall läggas om dubbelt så ofta som om såret varit på en icke-diabetiker. Välj ett förband som inte blir för tjockt och riskerar att ge ytterligare tryck på foten.
- Torra, svarta nekroser: Läggs om torrt. Försiktighet med sårrevision! Fuktigt förband medför stor infektionsrisk!
- Fuktig svart nekros: Försiktig revision som ej får gå ut i frisk vävnad! Kvarvarande svart nekros löses upp med gel t ex Hydrogel. Tänk på att skydda sårkanterna mot fukt t ex med ACO zinkpasta eller Natusan zinksalva.
- Gulsmetigt infekterat sår: Daglig omläggning med upprensande förband t ex Hydrogel/Solvalin Ett alternativ är Iodosorbsalva (receptbelagt). Tänk på att skydda sårkanterna.
- Vätskande sår: Använd kraftigt uppsugande förband t ex Aquacel (ut över sårkanten) eller Kaltostat alt Iodosorb i såret med skydd på sårkanterna.
- Rent sår: Använd ett icke vidhäftande förband t ex salvkompress.
- Mellan tårna: Rengör noga. Behandla eventuell svamp. Håll torrt. Hälsprickor: Mjukgör! Dra eventuellt ihop med Steristrip eller zinkplåster.
Observera att hos diabetiker skall ocklusiva förband såsom Duoderm eller Comfeed användas med mycket stor försiktighet och absolut inte på sår nedom ankelnivå!
Dokumentation är viktig vid all sårbehandling! Använd gärna foto. Ett alternativ är att kalkera av såret på dubbel genomskinlig plastfolie, där det yttre foliet sätts i journalen. Sårdjupet kan eventuellt mätas med hjälp av en venflon. Sårets storlek bör dokumenteras minst var 14:e dag. Om såret inte minskar, ifrågasätt alltid varför! Infektion och/eller dålig avlastning? Bakomliggande osteit? Kontrollera att patienten använder sina behandlingsskor (titta på sulorna) och se till att skorna passar.
Vid kirurgisk behandling görs revision/resektion görs av devitaliserad vävnad som hindrar läkningen. Bevara sårkanterna. Resektion av nekrotisk sårkant innebär oftast att såret växer och att en ny nekrotisk sårkant bildas. Hudtransplantat/pinchgraft kan övervägas.
Vid djupa infektioner, typ abscesser, föreligger som regel en akut till subakut operations-indikation. En speciellt förrädisk form är plantarabcessen som mycket snabbt sprider sig och som på kort tid kan hota hela foten Dessa patienter kan inte enbart behandlas medicinskt med avlastning och antibiotika utan också ofta måste genomgå kirurgi. Dessa patienter skall således alltid bli föremål för akut ortopedbedömning.
Amputation genomförs efter kärlkirurgisk konsultation vid svåra, icke behandlingsbara smärtor, invalidiserande gangrän och vid djupa infektioner med septisk/toxisk påverkan. Målsättningen skall vara lägsta möjliga amputationsnivå utan reamputationsrisk och med bibehållen gångförmåga.
En läkt fot är en "riskfot". Av detta följer att regelbunden kontroll av fotstatus, besök hos fotvårdare, alternativt medicinsk fotsjukvård beroende på sårets svårighetsgrad alltid skall ske regelbundet. Ett riktmärke kan vara ett besök hos fotvårdare alternativt diabetesmottagning var tredje månad. Patienten skall uppmuntras till daglig egen inspektion med spegel eller med hjälp av anhörig. Det är viktigt med bra skor och lämplig avlastning.