Rekommenderad arbetsfördelning mellan ortopedkirurgiska kliniken och primärvården i Landstinget Kronoberg
Innehåll
Tillstånd utan säkert samband med trauma
Ryggsjukdomar
Ledsjukdomar
Sen- och muskelinflammationer
Fotbesvär
Tillstånd orsakade av trauma
Frakturer – Prevention och behandling
Luxationer
Distorsioner
Senrupturer
Nervkompressioner
Muskelskador
Sårskador
Remisser till ortopedkliniken bör om inte någon faktor saknar betydelse innehålla följande:
1. Diagnos/frågeställning
2. Aktuella besvär- funktion-smärta
3. Utredning inklusive röntgen (bifogas)
4. Koncist status med tonvikt på rörlighet och smärta
5. Tidigare/pågående behandling. Eventuell sjukskrivning
6. Sociala faktorer av betydelse –yrke/fritidsaktiviteter
7. Samtidiga betydelsefulla sjukdomar-preoperativ bedömning
Vem sjukskriver:
När patienten är omhändertagen på ortopedkliniken och är under behandling för den aktuella åkomman så sjukskriver ortopedläkare. Patienter som är sjukskrivna främst av andra skäl än de ortopediska sjukskrivs även fortsättningsvis inom primärvården.
Remissvar bör innehålla:
Svar på fråga/svar på diagnosförslag
Status
Bedömning
Åtgärd-rehabilitering-sjukskrivning-medicinering
Återbesök, hos vem
Om patienten vid utskrivningen från ortopedavdelning eller vid besök på mottagning ska ha tid på vårdcentral inom en månad: ring och beställ den tiden med en gång. När epikris eller mottagningsanteckning kommer till vårdcentralen kan ha det gått lång tid.
I tveksamma fall tag telefonkontakt med ortopedkirurgiska klinikens läkare.
Nedan följer en översiktlig vägledning/rekommendation för hur vanliga sjukdomsgrupper bör fördelas mellan primärvård och ortopedklinik.
Tillstånd utan säkert samband med trauma
Ryggsjukdomar
Primärvård:
Patienter med ryggsmärtor ska primärt och i allmänhet utredas och behandlas i primärvården. Övriga ska remitteras till ortopedmottagning där remissen bedöms och prioriteras av ortopedspecialist.
Ortopedspecialist:
Lumbago med så svåra smärtor att patienten ej klarar sig hemma.
Lumbago-ischias som ej svarat på konservativ behandling efter två månader.
Lumbago-ischias med blåspares och/eller ridbyxanestesi och/eller slapp sfinkter.
Ledsjukdomar
Primärvård:
Ledsjukdom utan tecken på bakteriell infektion utreds och behandlas inom primärvård. Behandling med artrosskola bör prövas före bedömning av ortopedspecialist. Vid remittering bör patienten vara utredd med SR, CRP och reumaprover. Behov av röntgen avgörs av det enskilda fallet och bör beställas i förväg. Remiss till MRT bör i första hand beställas/initieras av ortopedspecialist. MRT knäled göres endast i de fall då meniskskada inte kan uteslutas och besvären inte kan misstänkas bero på begynnande artros. MRT behöver inte göras då meniskdiagnosen är tämligen klar.
Ortopedspecialist:
Akut ledsjukdom med hållpunkter för bakteriell infektion utreds akut.
Gonartros: Patienter med gonartros remitteras när patienten kan tänka sig operation. Detta rekommenderas när artrosen är så svår att livsföringen blir påtagligt inskränkt genom minskad gångsträcka, eventuell vilovärk samt stor analgetikakonsumtion.
Coxartros: Vid coxartros remitteras patienter med vilovärk, minskad gångsträcka, stor analgetikakonsumtion och påverkad livsföring samt som accepterar operation.
CMC 1-ledsartros: Patienter med CMC I-ledsartros remitteras för operation då densamma är grav och då det är den dominanta handen. Dessa patienter har svårt att greppa och har periodvis värk. Remiss till arbetsterapeut för utprovning av stabiliserande ortos, som ska ha provats före remiss.
Sen- och muskelinflammationer
Primärvård:
Tar hand om flertalet fall. Långvariga värktillstånd i axelleden betingas ofta av en kronisk inflammation i det subacromiala rummet (impingement). Impingementtest med subacromial lokalanestesi bör ge smärtlindring (exempelvis 5 ml 0,5-1% Carbocain). Behandlingen är primärt konservativ inklusive sjukgymnastik och subacromial steroidinjektion. Om konservativ behandling ej hjälper remitteras till ortopedkliniken. Tänk på möjligheten av total ruptur - se under "Senrupturer"
Ortopedspecialist:
Bakteriell tendovaginit i handområdet.
Fotbesvär
Primärvård:
Plattfothet hos barn ryms oftast inom normalvariationen av en fysiologisk laxitet och innebär inte per automatik behov av inlägg. Råd om bra skor räcker i de flesta fall. Inlägg förskrivs endast till barn med gravt deformerade fötter eller barn med neuromuskolär sjukdom.
Misstänks annan bakomliggande sjukdom som orsak till barnets fotbesvär (tex coalitio) bör dessa efter röntgen remitteras till ortopedspecialist.
Plantarfasciit (hälsporrebesvär) behandlas primärt inom primärvård med vila, tryckavlastning med inlägg och ev NSAID och cortisoninjektion. Röntgen behöver oftast inte göras.
Patienter med hallux valgus eller hammartå behandlas primärt med inlägg och tryckavlastning samt skoanpassning. Remitteras när det är betydande besvär, som ömhet över pseudoexostosen, svårt att ha skor och eventuell värk efter ansträngning. Kosmetiska skäl föranleder inte operation.
Clavusbildningar behandlas i de flesta fall konservativt med avlastande inlägg, sällan är operation indicerat.
Tillstånd orsakade av trauma
Frakturer – prevention och behandling
Primärvård:
Frakturriskutredning och behandling görs huvudsakligen inom primärvården. Fallprevention genom goda levnadsvanor, säkrare hemmiljö och träning. Osteoporosmisstanken beaktas.
Kotfrakturer som inte kräver inläggning kan remitteras till OTA för korsettutprovning.
Okomplicerade frakturer i klavikel, händer, mellanfot och tå kan handläggas inom primärvården. Klinisk klavikelfraktur utan felställning hos barn behandlas med bandage. Behöver ej röntgenundersökas.
Ortopedspecialist:
Patiente med lågenergifraktur ska genomgå blodprovtagning samt erhålla remiss för bentäthetsmätning. Provtagning och bentäthetsmätning kan utföras via ortopedkliniken som vidarebefodrar svaren till primärvården alternativt via primärvård som meddelas att patient med lågenergifraktur vårdats på ortopedkliniken. Uppföljning av provsvar och bentäthetsmätning inför eventuell behandling sker i primärvården. Specialister inom endokrinologi, gynekologi och akutgeriatrik kan utnyttjas som konsulter.
Kotfrakturer och bäckenfrakturer med suspekt nervpåverkan eller med så uttalade insufficiensbesvär att sjukhusvård är nödvändig ska remitteras till ortopedkirurgiska kliniken.
Intraarticulära samt dislocerade frakturer med risk för funktionsinskränkning ska handläggas på sjukhuset. Speciell uppmärksamhet vid t ex scaphoideumfraktur (behov av mrt och scintigrafi) samt Bennett-fraktur i tummens sadelled.
Luxationer
Primärvård:
Luxationer i axelleden och enkla fingerledsluxationer kan utifrån tillgänglig lokal kompetens handläggas inom primärvården.
Ortopedspecialist:
Övriga luxationer har i allmänhet skelettskador eller ligamentskador i en sådan omfattning att de kräver specialistbedömning.
Habituella axelledsluxationer bör remitteras till ortopeden för ställlningstagande till stabiliserande operation.
Distorsioner
Primärvård:
Enklare distorsioner i fotleder, handleder, knäleder utan tecken till betydande svullnad eller misstanke på fraktur kan handläggas inom primärvården. Ligamentskadorna i fotleder handläggs enligt speciellt vårdprogram.
Vid betydande svullnad i knäleden efter distorsion bör knäleden punkteras för fastställande eller uteslutande av hemartros. Vid hemartros (misstänkt korsbandsskada, patellauxation, fraktur) bör patienten remitteras till specialist under dagtid. Röntgenundersökning bör utföras i de flesta fall med distorsion. I enstaka fall är detta inte nödvändigt om man vid klinisk undersökning säkert kan utesluta fraktur.
Ortopedspecialist:
Ligamentskador i fotleden (vid misstanke på mer omfattande ligamentskador eller vid betydande status både medialt och lateralt där pronationsskada inte kan uteslutas) eller i tumbasen (medial kollateralligamentskada) kan i enstaka fall behöva bedömas av specialist i det akuta skedet.
Senrupturer
Primärvård:
Rupturer av långa bicepssenan hos äldre (mer än 60 år) behandlas konservativt. De flesta supraspinatusrupturer hos äldre (mer än 60 år) behandlas också konservativt, såvida det inte är en totalruptur. Vid tvekan remitteras patienten till ortopedkliniken. Vid totalruptur kan patienten över huvud taget inte abducera mer än 20-30 grader.
Ruptur av distala fingerfalangens extensorsena såvida inte ett avslitningsfragment från skelettet omfattande mer än 25% av ledytan föreligger. Röntgen bör göras i dessa fall.
Ortopedspecialist:
Övriga senrupturer bör handläggas på sjukhuset (ortopedkliniken).
Nervkompressioner
Ortopedspecialist:
Nervkompression med akut funktionsförlust remitteras till sjukhuset. Intermittenta nervfunktionsstörningar av måttlig omfattning kan ofta behandlas konservativt. Tilltagande eller konstant känselstörning och muskelsvaghet indikerar etablerad nervskada och bör remitteras till ortopedkirurgiska kliniken.
Muskelskador
Ortopedspecialist:
Muskelruptur som kan förväntas ge betydande funktionsinskränkning bör remitteras till ortopedkirurgiska kliniken, speciellt ruptur i musc. supraspinatus, biceps, quadriceps, hamstrings och gastrocnemius.
Sårskador
Primärvård:
Okomplicerade sårskador handläggs i primärvåd
Ortopedspecialist:
Sårskador i händerna och fötterna med misstänkta nerv- och/eller senkador bör handläggas inom sjukhusen.