Rekommenderad arbetsfördelning mellan Barn- och ungdomskliniken och primärvården i Landstinget Kronoberg
Allmänna principer
Innehåll
Akuta sjukdomstillstånd
Kroniska sjukdomar
Barn som far illa
Riktlinjer vid vanliga barnmedicinska diagnoser
Urinvägsproblem
Gastroenterologi
Fetma
Infektionssjukdomar
Vanliga infektioner hos barn
Flytningar hos flickor före pubertet
Fördelningen av barn med akuta sjukdomstillstånd mellan primärvården och Barn- och ungdomskliniken styrs av sjukdomens svårighetsgrad, barnets allmäntillstånd och med ledning av riktlinjer nedan. Detta gäller såväl dagtid som jourtid. Vardagar dagtid kan enstaka akuta patienter, framför allt spädbarn, handläggas på Barn- och Ungdomsmottagningen i Ljungby efter telefonöverenskommelse.
Remiss
Allmänpåverkan
Påtagliga andningsbesvär
Svårtolkade symtom hos spädbarn
Oklar smärta hos spädbarn
Uppfödningssvårigheter hos spädbarn
Tecken på dehydrering som slöhet, viktnedgång, nedsatt hudturgor, utebliven urinproduktion
Diagnoser enligt nedan remitteras direkt och sköts av barnläkare. Förutskicka inte till föräldrarna vilken utredning som skall göras på barnet. Vid blåsljud är det till exempel inte alltid nödvändigt att göra ultraljud. Ofta räcker det att auskultera och eventuellt kombinera med EKG för att avgöra om det rör sig om ett fysiologiskt blåsljud. Vid remiss med frågeställning celiaki är det inte heller säkert att tarmbiopsi kommer att göras.
Icke akuta remisser från västra länsdelen ställs i första hand till Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen i Ljungby och från östra länsdelen till Barn- och ungdomskliniken i Växjö. Tillfälliga, akuta tillstånd hos de kroniskt sjuka barnen kan handläggas av såväl distriktsläkare som barnläkare.
Remiss
Diabetes och andra endokrina rubbningar
Hjärtsjukdomar
Kollagena sjukdomar
Neurologiska sjukdomar, kramper, psykomotorisk utvecklingsförsening
Celiaki och andra malabsorbtionstillstånd
Cystisk fibros
Inflammatoriska tarmsjukdomar
Maligna sjukdomar och blodsjukdomar
Nefriter, nefrotiskt syndrom
Kom ihåg vår skyldighet att anmäla till Socialtjänsten alla fall när ett barn misstänks fara illa. Blankett finns i Cosmic.Vid tveksamhet kontaktas jourhavande barnläkare för rådgivning.
Hälsoundersökning av flyktingbarn
Handläggning i primärvården
Barn >6 år undersöks i primärvården.
Remiss
Barn < 6 år
Barnklinikens PM
Allmän information
Bra och uppdaterad information till vårdpersonal och föräldrar angående nedanstående sjukdomar och symtom finns på Sjukvårdsrådgivningens hemsida (1177.se/kronoberg ) och på www.growingpeople.se
Atopisk sjukdom
Astma
Handläggning i primärvården
Bakomliggande allergi är vanligt och ska utredas. På vårdcentral och vid liten misstanke om allergi tas lämpligen Inhalationspanel IP6 (utomhuspanel) / Inhalationspanel IP7 (inomhuspanel) för att utesluta allergi.Vid starkare misstanke om allergi tas riktat specifikt IgE. Vid behov av analys av flera allergen kan remiss skrivas till allergisjuksköterska för pricktest (se nedan).
Vårdprogram för astma hos barn- och ungdomar i Kronobergs län LÄNK
Remiss
Alla barn yngre än 7 år med säkerställd eller misstänkt astma.
Barn äldre än 7 år med komplicerande faktorer:
Frekvent eller kronisk astma även om besvären är låggradiga.
Astma i samband med luftvägsinfektioner som kvarstår mer än 2 månader trots inhalationssteroid upp till 400 µg per dygn.
Återkommande symtom som medför behov av inhalationssteroid mer än 3 månader per år.
Allergisk rhinoconjunktivit
Handläggning i primärvården
Vid typiska symtom under pollensäsong behövs oftast ingen vidare utredning. Vid behov kan riktat specifikt IgE kontrolleras.
Remiss
Vid svårare symtom och behov av analys av flera allergen kan remiss skrivas till allergisjuksköterska för pricktest.
Ställningstagande till ASIT (allergenspecifik immunterapi).
ASIT
Aktuella allergen är i första hand träd- och gräspollen. Effekten mycket god vid pollenallergi, många är nästan helt besvärsfria vid avslutad behandling och övriga har endast lindriga symtom. Effekten kvarstår många år efter avslutad behandling.
Patienter aktuella för ASIT:
Svåra allergiska ögon-näsbesvär, speciellt patienter som krävt lokal steroid i ögat.
Måttliga ögon-näsbesvär trots optimal medicinering med antihistamin per os, ögondroppar och nasal steroid, speciell om lång besvärsperiod.
Begynnande astma liksom uttalad trötthet under pollenperioden stärker indikationen.
Behandling är sällan aktuell före 6-årsåldern.
LÄNK till LKK
Atopiskt eksem
Handläggning i primärvården
Lindriga eksem som svarar bra på mjukgörare och grupp I och II-steroid handläggs i primärvården. PM eksembehandling LÄNK
Remiss
Vid utbredda och svårbehandlade eksem. Barn i skolåldern med utbredda eksem där misstanken om allergi är liten kan primärt remitteras till hudkliniken.
Vid misstanke om födoämnesallergi, t.ex. besvärlig klåda, året runt besvär.
Bristande compliance samt hjälp med smörjteknik.
Urtikaria
Handläggning i primärvården
Akut urtikaria är vanligen infektionsutlöst eller utan känd orsak.Utan en sjukhistoria med klar misstanke om utlösande ämne bör utredning undvikas.
Remiss
Kronisk urtikaria (symtom >6 veckor).
Urticaria kombinerat med systemsymtom (astma, magont mm).
Återkommande akut urticaria av oklar genes.
Födoämnesöverkänslighet
Handläggning i primärvården
Vid misstanke om IgE-förmedlad allergi kan riktat specifikt IgE tas mot misstänkt födoämne. Pga svåra tolkningproblem ska aldrig födoämnespanel tas. Klåda i mun och svalg av kärnfrukter (t.ex. äpple, päron), stenfrukter (t.ex. plommon, körsbär) och hasselnötter hos björkpollenallergiker beror på korsreaktion och behöver inte utredas.
Remiss till läkare
Misstänkt födoämnesöverkänslighet med symtom från:
Huden (eksem, urticaria).
Magtarmkanalen (buksmärtor, blodiga avföringar, obstipation).
Luftvägarna (rinit, astma).
Remiss till allergisjuksköterska
Eksemskola med smörjinstruktion
Pricktest – i de fall då behov finns att utreda allergi mot ett flertal allergen. Vid misstanke om allergi mot enstaka allergen tas lämpligen specifikt IgE.
Nattenures
Handläggning i primärvården
I första hand ges basala råd om vätskerestriktion kvällstid, bra miktionsrutiner dagtid och åtgärd vid eventuell förstoppning. Behandling kan vara aktuell från c.a 6 års ålder. Behandla med Minirin alt. enureslarm. Minirin ges i rekommenderad dos, dvs. 1-2 tabl. Många kräver 2 tabl. à 120 μg för att bli torra. Detta gäller isolerad enures. Om samtidig daginkontinens måste denna behandlas först.
Från 5 års ålder kan distriktssköterska förskriva lakansskydd/blöjor. Barn- och ungdomsklinikens hemsida ang. sängvätning och förstoppning LÄNK
Remiss
Om enureslarm inte finns tillgängligt på vårdcentralen eller om inte ovan nämda åtgärder har effekt.
Daginkontinens
Handläggning inom primärvården
Uteslut UVI, ta miktionsanamnes, gör kisschema och uteslut obstipation.
Hos barn med generell utvecklingsproblematik finns möjlighet att förskriva inkontinenshjälpmedel från 4 års ålder.
Remiss
Vid uttalade symtom från 5-6 års ålder om ovanstående råd inte har effekt liksom vid tömningssvårigheter. Vid konstant inkontinens kan remiss skickas tidigare.
Diarré
Handläggning i primärvården
Akut diarré är vanligen infektiös (virus/bakterier/parasiter) men kan vara antibiotikaorsakad (Clostridium difficile). Långvarig diarré kan ha en rad olika orsaker.
Toddlers diarré är lös avföring utan andra symtom hos ett litet barn som går upp normalt i vikt. Ofta odigererade matrester i avföringen. Ge råd att prova att utesluta frukt och bär.
Av födoämnesintoleranser är komjölk vanligast, kan då röra sig om komjölkproteinallergi eller vanligare laktosintolerans. Laktosintolerans är en i första hand klinisk diagnos och blodprov/gentest tillför inget om patienten svarar på elimination i tre till fyra veckor. Om patienten inte svarar är utredning gällande differentialdiagnoser oftare aktuell. Laktosintolerans ger inte tillväxtstörning eller malnutrition och kan i normalfallet helt handläggas av primärvårdsläkare. PM laktosintolerans LÄNK
Celiaki ger avföringsrubbning och samtidig dålig tillväxt. Ibland järnbrist. Kontrollera TGA-antikroppar och IgA vid misstanke. Barnet ska fortsätta med normalkost fram tills besöket på Barn- och ungdomskliniken.
Vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom, kontrollera gärna ett F/Calprotektin.
Remiss
Diarré kombinerat med dålig vikt/längdökning
Blodtillblandad diarré
Misstanke på celiaki, CF, inflammatorisk tarmsjukdom, komjölksallergi
Förstoppning
Handläggning i primärvården
Tänk alltid på förstoppning vid buksmärtor, kräkningar utan diarré och aptitlöshet. Kontrollera om barnet har sprickor i stjärten. Det är aldrig fel att pröva Resulax. Akut förstoppning behandlas med Resulax en gång dagligen i 2-3 dagar, lösande kost, riklig dryck och eventuellt Laktulos/ Duphalac. Behandlingen bör hålla på minst så länge man varit förstoppad, vilket ibland kan handla om 6-12 månader eller längre, så att tarmen har möjlighet att återfå sin normala motorik, och trappas sedan ut gradvis. PM förstoppning LÄNK
Remiss
Långdragen förstoppning där behandling inte hjälper .
Förstoppning kombinerat med dålig viktuppgång.
Handläggning i primärvården
Den viktigaste insatsen är prevention och erbjuds till alla barnfamiljer i primärvården på BVC. Barn i 1-årsåldern tar successivt över familjens mat och levnadsvanor. Därför är det lämpligt att i föräldragrupp diskutera övervikt ur ett folhälsoperspektiv, medicinska risker och komplikationer, val av livsmedel, fysisk aktivitet, gränssättning och föräldraansvar. Familjerna erbjuds strukturerat individuellt samtal vid 2½, 4 och 5½ års ålder om mat och levnadsvanor.
Definition fetma: ISO-BMI ≥ 30 i åldern 4 – 18 år.
BMI ≥ 25 är övervikt för vuxna (risktillstånd).
BMI ≥ 30 är fetma för vuxna (kronisk sjukdom).
ISO-BMI är barn-BMI omräknat till motsvarande vuxen-BMI.
Ett barn som är 5½ år och har ett BMI på 19,5 har ett ISO-BMI på 30, d v s fetma.
Observera att BMI är som lägst vid 6 års ålder.
Barn som uppfyller kriterierna för fetma remitteras till barnmottagning.
Barn med ISO-BMI ≥25 handläggs inom BVC, skolhälsovård eller primärvård.
BMI och ISO-BMI fås lätt fram om längd- och viktuppgifter läggs in i Cambio Cosmic och BMI-kurva tas fram. Vårdprogram LÄNK
Remiss
Vid fetma dvs ISO-BMI >30
Handläggning i primärvården
Merparten av infektionssjukdomar i barnaåren är luftvägsinfektioner och kan bedömas och behandlas i primärvården. För antibiotikarekommendationer, var god se STRAMA:s riktlinjer.
Remiss
Allmänpåverkat barn
Infektionstecken och feber >38° hos barn <1 månad
Svårtolkade infektionssymtom hos spädbarn
Infektionstecken och samtidiga uppfödningssvårigheter hos spädbarn
Tecken på dehydrering som slöhet, viktnesgång, nedsatt hudturgor, utebliven urinproduktion..
Påtagliga andningsbesvär.
Cystit
Handläggning i primärvården
Täta trängningar, dysuri, ev. smärtor över nedre delen av buken och daginkontinens. Urinsticka visar leukocyturi, även hematuri. Nitrit positiv enbart i 50%. Urinodla alltid. Behandla inte enbart bakteriuri (ABU eller förorening).
Behandling:
1. Furadantin
2. Selexid från 5 år (tabl. kan krossas)
2. Cefadroxil
2. Trimetoprim efter resistensbesked.
Remiss
Efter 3-4 cystiter hos flickor där inte sedvanlig rådgivning haft effekt, dvs viktigt att ta miktionsamnes för att fånga s.k. gleskissning, daginkontinens och förstoppning.
Efter 2:a cystiten hos pojkar.
Pyelonefrit
Handläggning i primärvården
Typiska symtom hos spädbarn är feber, kräkningar, irritabilitet. Ibland enbart gnällighet och dålig viktökning. Hos större barn ses feber och eventuellt kräkningar utan samtidig luftvägsinfektion. Från ca 4-5 års ålder buk- och flanksmärtor. Kan föregås av dysuri i denna ålder.
Diagnoskriterier:
Feber ≥ 38,5 (oftast svängande)
CRP > 30 efter ½-1 dygn, oftast betydligt högre. Fortsätter stiga inom första behandlingsdygnet. Spädbarn som oftare söker tidigare i förloppet kan ha normalt CRP. Urinsticka visar oftast leukocyturi, ev. hematuri, men positiv nitrit i enbart 50%.
Behandling:
1. Cedax
2. Bactrim efter resistensbesked
Urinodling är signifikant positiv vid riklig växt av en sorts bakterie, i c:a 90% rör det sig om E.coli.
Remiss
Alla barn <3 år med misstanke på pyelonefrit remitteras akut.
Barn ≥ 3 år insättes på behandling och remitteras för uppföljning.
Urinprov och urinodling
Blåspunktion bör göras på alla barn < 1 år med misstanke pyelonefrit. Om inte detta är möjligt eller barnet > 1 år tas i första hand ett kastat prov. Barnet får kissa i en mugg och hos de minsta barnen får föräldern försöka fånga urinstrålen med barnet liggande på skötbordet eller i sitt knä. Hos de blöjfria barnen tas ett mittstråleprov.
Påsprov tas enbart i undantagsfall och då bör 2 urinprov skickas. Påsurin har låg tillförlitlighet och förenligt med stor risk för kontamination. Tvätta med ljummet vatten, torka torrt och låt påsen sitta på högst 1 timma. Töm via ett klippt hål i nedre kanten av påsen så fort barnet har kissat.
Handläggning i primärvården
Typiska symtom är hög feber, allmänpåverkan, takypné, hosta, buksmärtor och kräkningar. Vid auskultation kan finnas nedsatt andningsljud och/eller krepitationer, ofta ensidigt. Andningsljuden kan vara normala även vid relativt utbredd penumoni. Biljud över lungorna ≠ bakteriell pneumoni. De vanligaste differentialdiagnoserna är viruspneumoni och obstruktivitet /astma.
Remiss
Allmänpåverkan
Tecken på dehydrering som slöhet, viktnedgång, nedsatt hudturgor, utebliven urinproduktion..
Påtagliga andningsbesvär
Handläggning i primärvården
Odla. Inte sällan hittas luftvägsbakterier. Antibiotikabehandla efter odlingssvar vid växt. Det är aldrig svampinfektion hos barn över blöjåldern och innan pubertet. Om odling är negativ, flytning vitaktig och sporadisk ges lugnande besked.
Remiss
Vid negativ odling men fortsatta bekymmer med riklig flytning och klåda.