Ambulatorisk blodtrycksmätning

Ambulatorisk blodtrycksmätning

24 timmars blodtrycksmätning

• Allmänt
• Metodbeskrivning
• Indikationer
• Tolkning
• Gränsvärden
• Felkällor och kritisk granskning
• Rekommendationer

Allmänt

Hypertoni utgör en av de viktigaste riskfaktorerna för utveckling av hjärt- kärl och njursjukdomar. För att avgöra om det föreligger hypertoni måste blodtrycket mätas på ett tillförlitligt och standardiserat sätt. Detta sker vanligtvis vid upprepade standardiserade blodtrycksmätningar på mottagning. Det är också mätningar av denna typ som utgjort underlag för referensvärden och riskvärderingar.

Det är allmänt vedertaget att en blodtrycksmätning på en mottagning utgör en stressfaktor för patienten. Om denn stress är så stor kan blodtrycket på mottagningen vara avsevärt högre än vad det är i vanliga fall. Detta har benämnts vitrockshypertoni.  

Ett sätt att utvärdera detta och få en bättre bild av patientens blodtrycksnivåer har då varit att göra upprepade blodtrycksmätningar i vardaglig aktivitet under ett dygn, s.k. ambulatorisk blodtrycksmätning, 24-timmars blodtrycksmätning eller långtidsblodtryck (synonyma begrepp). Denna metod kan användas när man är osäker på om patienten faktiskt har hypertoni eller om man vid vanlig blodtrycksmätning är osäker om behandlingsresultatet.

Metodbeskrivning

Man applicerar en blodtrycksmanschett på patientens icke-dominanta arm. Om det skulle föreligga en skillnad i blodtryck mellan armarna på >5 mm Hg skall man välja att mäta blodtrycket i armen med det högsta blodtrycket.

Blodtrycksmanschetten är ansluten till en dosa som pumpar upp manschetten, mäter och registrerar blodtrycket. Man låter sedan mäta blodtrycket under 24 timmar med 20 eller 30 minuters intervall under den vakna tiden och med 1 timmes intervall under den tid patienten befinner sig i dygnsvila. Det är viktigt att patienten under mätdygnet utför sina vanliga aktiviteter inklusive arbete, fritidsaktiviteter, hemarbete och att dygnsvilan infaller under den för patienten mest vanliga tiden.

Patienten skall också under mätdygnet föra dagbok över sina aktiviteter, tidpunkter för sänggående och uppstigande, intag av blodtryckssänkande läkemedel och ev andra läkemedel samt notera eventuella symtom.

Resultatet presenteras sedan som medelvärde av blodtrycken under hela dygnet, medelvärdet för blodtryck tagna under dagen respektive medelvärdet för blodtryck tagna under dygnsvilan, dvs vanligtvis natten. Mätningarna presenteras också grafiskt i form av en tid-blodtryckskurva.

Vid ambulatorisk blodtrycksmätning mäts blodtrycket med s.k. oscillometrisk teknik. Med denna teknik kan man mäta systoliskt blodtryck samt medelartärtryck. Diastoliskt blodtryck räknas ut enligt en för apparaten specifik algoritm.

Praktiskt genomförande

Rutin - Blodtrycksmätning ambulatorisk - praktiskt genomförande

Mätprotokoll

Vid mätning vaken tid ljuder en liten signal som förvarnar att mätning kommer att göras. Det är då meningen att patienten skall slappna av i mätarmen för att möjliggöra adekvat mätning.

Under tid för dygnsvila är ljudsignalen avstängd. I det individuella protokollet har vi valt att ha ljudsignalen avstängd hela dygnet.

Standardprotokoll skall användas vid arbete dagtid. Nattprotokoll vid arbete nattetid. De två övriga protokollen kan användas när man önskar göra en noggrannare mätning med fler mätpunkter och därmed mera tillförlitliga medelvärdesberäkningar.

Indikationer

• Misstanke om vitrockshypertoni dvs högt mottagningsblodtryck och lågt i annan miljö
• Högt mottagningsblodtryck utan organpåverkan
• Misstanke om ortostatism.
• Misstanke om läkemedelsbiverkningar
• Refraktär hypertoni

Ambulatorisk blodtrycksmätning skall inte användas när det redan framgår tydligt att en patient har hypertoni fastställd på vanligt sätt med upprepade standardiserade mätningar med sedvanlig auskultatorisk teknik.

Uppföljning med ambulatorisk blodtrycksmätning behöver bara göras i de fall när man förväntar sig att man inte fär rättvisande blodtrycksnivåer med enstaka standardiserade mätningar.

Tolkning

Erfarenhetsmässigt ligger blodtrycken uppmätta under en ambulatorisk blodtrycksmätning lägre än motsvarande uppmätta mottagningsblodtryck. Medelblodtryck hela dygnet brukar ligga c:a 10 mm Hg lägre än mottagningsblodtryck. Medelblodtryck dagtid c:a 5 mm Hg lägre och medelblodtryck nattetid c:a 20 mm Hg lägre än mottagningsblodtrycket. Medelvärdet för nattblodtrycket bör också vara >10 % lägre än dagmedeltrycket.

Detta förklaras av dels avsaknaden av störande stressfaktorer dels av att man under den vakna delen av dygnet befinner sig upprätt under långa perioder och att man under natten ligger ner. Till detta kommer också att blodtrycket till följd av neuroendokrina omställningar också blir lägre nattetid. 

Gränsvärden

Non-dippers

Begreppet non-dippers definieras som att det föreligger <10 % skillnad mellan medelvärdet för blodtrycken dagtid och nattetid. Detta begrepp blir då beroende av både de nattliga blodtryckens sänkning och de dagliga blodtryckens höjning.

Man kan således tänka sig situationer där blodtrycket inte höjs adekvat dagtid men är adekvat sänkt nattetid och det inte uppstår en 10 %-ig skillnad mellan medelvärdena. Man kan också tänka sig väldigt höga medelblodtryck dagtid och som sjunker mer än 10% under natten, men där medelvärdet för de nattliga blodtrycken inte når ner under 120/70 mm Hg.

Således är begreppet non-dippers olyckligt och kan vara vilseledande. Vi rekommenderar att man både värderar den relativa sänkningen och det absoluta medelvärdet som skall understiga 120/70 mmHg.

Att inte blodtrycket sjunker adekvat under natten utgör en ökad risk för kardiovaskulär händelse. Höga blodtryck nattetid har visat sig vara en mycket stark riskfaktor för organskada och för bl a stroke. Riskvärderingarna har då utgått från det absoluta blodtrycket och inte från den relativa sänkningen

Orsaker till non-dipping

Njursjukdom, diabetes och depression är all förknippade med att den normala dygnsvariationen i blodtrycket är upphävd eller mindre uttalad. Ett antal andra tillstånd har förknippats med att blodtrycket sjunker <10% under natten t ex ortostatism, hjärtsvikt, sömnapné.

I många situationer rör det sig då om vad som kan kallas non-peakers d v s att blodtrycket inte stiger adekvat dagtid. Det är viktigt att notera att vid andra former av sekundär hypertoni än den som är förknippad med njursjukdom så föreligger inte non-dipping.

Vitrockshypertoni

Indikationer på när det föreligger en vitrockshypertoni är om det föreligger en >10 % tryckskillnad mellan de initiala blodtrycken och de som uppmätes under resten av dagen i samband med en ambulatorisk blodtrycksmätning. Man kan ofta också se en stegring inför återlämnande av utrustningen. Detta iakttas bäst på dygnskurvan. Ortostatism på beskedlig blodtryckssänkande behandling stärker också misstanken om vitrockshypertoni.

Dagboken

Dygnskurvan skall jämföras med noteringarna i dagboken. Om korrelation mellan avvikande blodtryck och aktivitet eller symtom kan ses skall detta noteras.

Dokumentation

Mätningsresultatet tankas över från mätdosan till Cardioperfect. Detta kan nås via uthopp från Cambio Cosmic.

Tolkningen av mätresultatet skall dokumenteras under sökordet 24 timmars blodtryck. I tolkningen skall anges medelvärde för blodtryck dagtid, nattetid och för hela dygnet samt kommentar gällande dygnskurvans utseende och eventuella korrelationer till händelser i dagboken.

Dagboken sparas inte i journalen.

Att läsa

Fredrik Nyström (red): Det metabola syndromet s. 191 – 228, Studentlitteratur 2008

Kaplan N: Ambulatory blood pressure monitoring and white coat hypertension in adults; UpToDate 2008