Projektplan

Projektplan för Barn- och ungdomspsykiatriska konsultationsteamet i Kronobergs län
 

Projektets bakgrund

Utveckling av en första och andra linjens barn- och ungdomspsykiatri
I den nationella psykiatrisamordningens ställningstaganden och förslag (Nationell psykiatrisamordning, S 2003:09) betonas vikten av tidiga insatser till barn och ungdomar som riskerar att utveckla allvarlig psykisk sjukdom och/eller psykiska funktionshinder. Samordnaren menar att de insatser som erbjuds idag inte är tillräckligt verksamma och att kunskapen om verksamma metoder måste öka. 
Fört att råda bot på detta vill den nationella psykiatrisamordningen se en förstärkt basverksamhet för att tillgodose barns och ungdomars behov av tidiga insatser när det gäller psykisk problematik. Med basverksamhet menas skolornas elevvård, kommunernas socialtjänst och landstingets primärvård – verksamheter som möter många barn och ungdomar. Med en förstärkt basverksamhet kan barn- och ungdomspsykiatrin renodla sin specialistverksamhet och koncentrera insatserna på de mest behövande barnen och familjerna.
I sin rapport betonar man också behovet av ett utökat samarbete mellan barn- och ungdomspsykiatrin och denna basverksamhet, där barn- och ungdomspsykiatrin ska utföra konsultationer och ge stöd och handledning som ett led för att stärka basverksamheternas kompetens.

I ovan nämnda rapport introduceras två begrepp, som syftar till att särskilja på vilken nivå en insats görs. Det som ska styra det är hur allvarlig den psykologiska problematiken är. Med begreppet den första linjens barnpsykiatri menas den förstärkta basverksamhet, som efterfrågas i rapporten. Här inbegrips verksamheter som möter och har ett visst ansvar för barn och ungdomar med psykisk ohälsa, såsom elevhälsa och elevvård inom skolan, socialtjänstens individ och familjeomsorg samt primärvården. Med begreppet den andra linjens barnpsykiatri menas de barn- och ungdomspsykiatriska klinikerna. Dessa begrepp utgör en parallell till den somatiska sjukvården, där lättare ohälsa behandlas inom närsjukvården, medan svårare sjukdomstillstånd behandlas inom specialistsjukvård.

Statliga medel och ett nationellt kunskapscentrum
Utifrån den nationella psykiatrisamordningens ställningstagande och förslag beslöt statsmakterna dels att tillskapa statliga medel för de barn- och ungdomspsykiatriska klinikerna att söka för att förbättra och utveckla sin verksamhet, och dels att tillskapa ett nationellt kunskapscenter som ett led i utvecklingen av det framtida bemötandet av psykisk ohälsa hos barn och ungdomar.

Nationella riktlinjer tas fram

I dagsläget pågår ett arbete inom Sveriges kommuner och landsting (SKL) med att ta fram nationella riktlinjer när det gäller barnpsykiatrisk verksamhet (Kadesjö m fl, 2008). En av frågorna man arbetar med är längden på vårdgarantin, som för närvarande är 90 dagar. En målsättning är att den om fem år ska vara 30 dagar. Det sätt som förespråkas för att nå denna målsättning är att en första linjes barnpsykiatri utformas så att insatser kan sättas in tidigt och nära den unge och dess familj när det gäller mindre allvarlig psykisk problematik.

Genomlysning av psykiatrin i Kronobergs län

I den genomlysning av psykiatrin i Kronbergs län, som gjordes 2007, föreslås att barn- och ungdomspsykiatrin bör vara en specialistfunktion som finns till för de mest allvarligt sjuka barnen och deras familjer (Lange Carlsson, 2007).

Barn och ungdomspsykiatrins organisation i Kronoberg – en bakgrund

Barn och ungdomspsykiatriska kliniken (BUP) är en länsövergripande klinik, som ingår i hälso- och sjukvården inom landstinget Kronoberg.

BUP är organiserat i tre enheter:

Enhet A är en akut- och mottagningsenhet, som svarar för bedömningar av inkommande ärenden, akuta insatser, dagvård samt heldygnsvård. Hösten 2007 stängdes avdelning 71, som var klinikens heldygnsavdelning. Idag görs de flesta heldygnsvårdande insatser i samarbete med  barn- och ungdomsmedicinska kliniken och dess avdelning 11, på Centrallarettet i Växjö. Vid inläggningar av patienter med utagerande problematik samt patienter som läggs in med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) kan en egen avdelning, anpassad för dessa patientgrupper, öppnas temporärt.

Enhet B är en öppenvårdsmottagning som svarar för behandling och utredning. Enheten har Växjö, Alvesta, Älmhult, Tingsryd, Lessebo och Uppvidinge kommuner som upptagningsområden, och mottagningen är placerad i Växjö. Enheten består av fyra team, som var och ett specialiserat sig gentemot patienter med olika symptombilder.

Enhet C är en öppenvårdsmottagning som svarar för behandling och utredning. Enheten har Ljungby och Markaryd som upptagningsområde, och mottagningen är placerad i Ljungby. Enheten består av ett team.

Inom BUP finns även klinikövergripande team – som ätstörningsteamet, DBT-teamet (dialektetisk beteendeterapi), NP-teamet (neuropsykiatriska teamet tillsammans med barn- och ungdomshabiliteringen) – samt en klinikövergripande stab.

Ärendeflöde
Det finns två vägar att få kontakt med BUP – antingen ringer föräldern/barnet/ungdomen själv direkt till den dagliga telefontiden, eller så skickas en remiss från en annan vårdande instans. Utifrån telefonsamtalet ges antingen rådgivning eller skrivs en egenremiss av den som tar emot samtalet.
Under 2007 inkom 859 nya ärenden till BUP. Av dessa var 379 egenremisser, där familjen själva sökt kliniken. Resten var remisser från vårdgrannar, varav de flesta befinner sig i verksamheter som inbegrips i begreppet den första linjens barnpsykiatri. Det ska dock understrykas att vi inte vet hur många av de som sökt på egen hand, som varit i kontakt med dessa vårdgrannar först och där uppmuntrats att söka till kliniken på egen hand. Vår kliniska erfarenhet pekar på att det inte är så ovanligt.
Utifrån remisserna kallas sedan familjen till bedömningssamtal, där en behandlare träffar familjen en till fyra gånger för att bedöma om det rör sig om barnpsykiatrisk problematik och hur allvarlig den är. Ibland bjuds även remittenten in till ett första samtal ihop med familjen. Ärendet kan antingen avslutas eller lämnas vidare för vidare behandling till något av de fyra specialiserade teamen. Varje ärende prioriteras och fördelas på ett möte, där chefsöverläkaren samt representanter från de olika teamen finns närvarande. I Ljungby fördelas ärendet direkt av teamet till en behandlare, som integrerar bedömningssamtal och behandling.
Under 2008 kommer kliniken att successivt ersätta bedömningssamtalen med en strukturerad telefonintervju. Mottagningsfunktionen kommer i och med det att bli likvärdig för Enhet B och Enhet C. Ärenden av mer akut karaktär kan när som helst under dygnet aktualiseras och komma till ett besök på kliniken.

Projektet : Ett konsultationsteam blir till

Med ovanstående som utgångspunkt ansökte Barn- och ungdomspsykiatriska klinikens verksamhetschef i Kronobergs län, Solveig Svensson, statsbidrag från de särskilt avsatta pengarna för att skapa ett barn- och ungdomspsykiatriskt konsultationsteam som vänder sig särskilt till de verksamheter som ingår i det som psykiatrisamordnaren kallar den första linjens barnpsykiatri. Projektet ska pågå under två år med syfte att förbättra kvaliteten och tillgängligheten för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Kliniken har erhållit totalt 4 299 000 kronor. (se bilaga 1).
Solveig Svensson, som är ansvarig för projektet, har rekryterat personal ur den ordinarie verksamheten med lång erfarenhet av barn- och ungdomspsykiatriskt arbete – två familjeterapeuter, två psykologer och två socionomer. De arbetar vardera 50% i konsultationsteamet under de två år som projektet pågår (1 mars 2008- 1 mars 2010).
Projektmedlen täcker kostnader för ersättare under projekttiden.
Konsultationsteamet är en del av BUP och kommer under projekttiden att vara i dialog med kliniken genom regelbundna träffar med verksamhetsledningen och genom att deltagarna fortsätter att ingå i sina ordinarie team.

Definitioner av centrala begrepp

Ett centralt begrepp för projektet är tillgänglighet. Det är ett uttryck som på senare tid förekommit flitigt inte minst i vårddebatten, och där använts med såväl kvantitativa som kvalitativa förtecken. Begreppets betydelse har kommit att röra sig mellan å ena sidan att vara likställt med vårdgarantins längd och hur lång tid det tar innan man får träffa en läkare och å andra sidan hur patientens upplever sig ha blivit bemött i vården.

Inom projektets ramar definierar vi tillgänglighet på följande sätt:
1. Vår målgrupps upplevelse av att i konsultationen få adekvat stöd i hur man kan arbeta vidare med enskilda barn och ungdomar med  psykisk ohälsa inom den egna verksamheten.
2. Vår målgrupps upplevelse av att få detta stöd inom rimlig tid.

En tredje betydelse kan man också tänka sig, och då närmar sig definitionen också näraliggande begrepp som kvalitet och närhetsprincip.

3. Att barn och ungdomar med psykiatrisk problematik ska få ett verksamt stöd så nära sin vardagstillvaro som möjligt och med den kompetens som situationen kräver.

Ett annat centralt och ofta återkommande begrepp är barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens. Med detta menar vi i denna projektplan helt enkelt den kunskap som projektmedlemmarna besitter i kraft av såväl sin erfarenhet och förtrogenhet med barnpsykiatriskt arbete som sina yrkesutbildningar och vidareutbildningar inom området.

Ett annat begrepp som förekommer i projektet är samverkan. Rent språkligt är ordet samverkan uppbyggt av två delar, där sam står för att vi gör det tillsammans och ordet verka för att det ska vara verksamt och göra en skillnad. Detta sätt att se på samverkan speglar att projektet vill lägga tyngdpunkten på ett samskapande med vår målgrupp. Att projektet skapats helt inom barn- och ungdomspsykiatriska klinikens ramar kan då ses som en motsägelse, men vår förhoppning är att det konsultativa arbetssätt vi kommer att tillämpa kan överbrygga detta.

Ett annat centralt begrepp är konsultation. Enligt svenska akademins ordlista kan begreppet ha följande betydelser:

1) rådpläga, rådslå, rådgöra, överlägga (med någon om något); om läkare: rådgöra (med kollega om sjukdomsfall).
2) rådfråga (någon), fråga (någon) till råds, inhämta (någons, en myndighets) mening, utlåtande; ofta med

Enligt Hardy Olsons och Bill Pettits Familjeterapilexikon med betoning på systemiska och interaktionistiska idéer (Olson & Pettit, 1999) betyder konsultation ”ett sätt att få hjälp eller ny infallsvinkel på ett problem eller situation, ibland av en expert; även att ge denna hjälp. Innefattar vanligtvis att problem blir identifierade eller tydliggjorda” (sid. 123).

Målsättningar

Målet med projektet är att:

• Öka kompetensen att hantera barn- och ungdomspsykiatrisk problematik så nära barnets vardagstillvaro som möjligt.
Målet syftar till att utveckla sätt att tänka och arbeta runt barn och ungdomar med psykisk problematik inom den egna organisationen och i samverkan med andra inom den nivå som benämns den första linjens barnpsykiatri. .
• Bidra till en utökad samverkan mellan Barn- och ungdomspsykiatrin och elevhälsa, elevvård, socialtjänst och primärvård.
Målet syftar till att målgruppen upplever en ökad tillgänglighet i form av adekvat stöd inom rimlig tid.
• Samla erfarenheter och kunskap om, och beskriva hur, ett barn- och ungdomspsykiatriskt konsultationsteam kan verka i Kronobergs län.
Målet syftar till att Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Kronobergs län genom erfarenheter av, och med den samlade kunskapen om projektet, kan formulera hur en framtida första linjens barn- och ungdomspsykiatri kan organiseras, med vilken kompetens, med vilka resurser och med vilket konsultativt stöd från en andra linjens barn- och ungdomspsykiatri.
Projektets medlemmar kommer att utföra en fortlöpande dokumentation av de konsultationer som görs. Denna kommer att ligga till grund för en beskrivande del av hur projektet har fungerat. Denna dokumentation fyller två syften. Dels ger den en lärande feed-back som kan förändra projektet under projekttiden och dels ger den en möjlighet att i efter hand utvärdera verksamheten.

Målgrupp

Man kan definiera målgruppen på två sätt – som en större grupp och som en mindre undergrupp av den förstnämnda. Projektet vänder sig till yrkesverksamma, som i första hand har grundkompetens som sjuksköterska, socionom, läkare och psykolog, inom:

•        Skolornas elevhälsa och elevvård i Kronobergs län.
•        Socialtjänst i Kronobergs län, som möter barn och ungdomar och som har ett ansvar för barn och ungdomars psykiska ohälsa.
•        Primärvården i Kronobergs län som möter barn och ungdomar och som har ett ansvar för barn och ungdomars psykiska ohälsa.

De som ingår i ovan nämnda målgrupp kommer att informeras om projektet och erbjudas konsultationer. Vår egentliga målgrupp blir då de inom denna grupp som faktiskt kontaktar konsultationsgruppen med frågor om hur man kan arbeta med barn och ungdomar med psykisk problematik inom den egna verksamheten.

Varför väljer vi målgruppen?
En kunskapsöverföring av barnpsykiatrisk kompetensen tror vi ger störst effekt hos de yrkesgrupper som redan har en grundkompetens i medicinskt, psykosocialt och psykologiskt fält och med ansvar för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Därför har vi valt att rikta våra insatser till dessa yrkesgrupper.

Metod

• Tillföra kunskap som efterfrågas genom konsultationer
• Förmedla kunskap som efterfrågas genom utbildningar
• Utveckla metoder för samverkan och utveckla kunskap kring hur ett konsultationsteam från BUP kan verka och arbeta

Tillföra kunskap som efterfrågas genom konsultationer
Teamets övergripande arbetssätt kommer att vara konsultativt utifrån ett systemiskt/systemteoretiskt perspektiv, vilket i projektet betraktas som ett metaperspektiv vari andra teoretiska perspektiv kan tillämpas. Under det systemiska ”paraplyet” ryms i konsultationerna den barn- och ungdomspsykiatriska kompetensens helhet, såsom olika psykoterapeutiska teorier och metoder, olika utredningsmetoder, diagnostik, psykopatologi, och utvecklingspsykologi. På så sätt skapas en integrativ teoretisk modell. Viktigt i konsultationen är att noga efterfråga vad den som söker konsultation frågar efter och tillämpa det systemteoretiska/systemiska perspektivet så att frågan blir så tillfredställande besvarad som möjligt. Det innebär att olika kunskap kommer att efterfrågas i olika konsultationer och kan komma att besvaras på olika sätt. Vissa frågor kommer att besvaras med rådgivning, information och vägledning medan andra frågor mera kommer att präglas av att svar sökes i dialogen mellan parterna i konsultationen, där samtliga involverade besitter sin unika kunskap, vilket utgör källa till ett ökat kunnande och vetande.

Det konsultativa arbetssättet innebär att teamet träffar professionella med frågor runt hur de inom sina respektive verksamheter kan arbeta med barn och ungdomars psykiska ohälsa. Dessa frågor kan dels vara av bredare, mer metodutvecklande karaktär, och dels av mer specifik karaktär runt enskilda barn, ungdomar och deras familjer.  I samtalet bidrar konsultationsteamet med barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens i syfte att stödja och utveckla samarbetspartners egen kompetens att arbeta i ärenden, med eller utan fortsatta konsultationer i specifika ärenden. Ett syfte med konsultationer är också att förtydliga och specificera de fall som är i behov av vård och behandling inom den barn- och ungdomspsykiatriska specialiteten.

Konsultationsteamet utför inte eget behandlingsarbete och därmed förs inte journal runt de barn och ungdomar som diskuteras. Med hänvisning till Sekretesslagen görs konsultationer i enskilda ärenden anonymt. Om samverkanspartners gör överenskommelse med föräldrar att diskutera med konsultationsteamet och därmed samtycke finns, kan konsultationen ske med vetskap om familjemedlemmars identitet.

Figuren nedan illustrerar tre möjliga vägar en fråga för konsultation kan ta. Den ena är att samverkanspartnern fortsätter sitt arbete med den unge och dennes familj på egen hand efter de råd och synpunkter som lyfts fram vid konsultationen. Den andra möjligheten är att diskussionen mynnar ut i förslag till remiss till BUP och hur den kan formuleras. Det tredje alternativet är att ett fortsatt konsultativt arbete i form av fler möten sker med berörda personer och med syfte att tillsammans söka lösningar och/eller alternativa förhållningssätt.

Utbildningar för samverkanspartners
I projektmedlen finns avsatt särskilda pengar för utbildning och kompetensutveckling avsedda för målgruppen. Konsultationsteamets uppgift är att under våren och hösten 2008 diskutera med samverkanspartners om deras olika behov av utbildningsinsatser. Under 2009 kommer konsultationsteamet att planera och genomföra utbildning parallellt med att konsultationsarbetet pågår. Utbildning kan riktas till både större och mindre grupper och i olika omfattning, allt efter behov. Samverkanspartners från flera kommuner kan med fördel delta i utbildning tillsammans. Externa föreläsare kommer att anlitas för enstaka eller återkommande utbildningsinsatser.

Konsultationsteamets egen metodutveckling
För att säkerställa kvaliteten i konsultationsteamets egen metodutveckling är en utvecklingsdag inplanerad i maj 2008 med handledare och leg psykoterapeut Anders Dahl. Från och med hösten 2008 kommer teamet handledas var tredje vecka av Anders Dahl, under två timmars tid. Fokus kommer att ligga på att utveckla det konsultativa arbetssättet.Som förstärkning i metodutvecklingen sker i inledningsfasen en kunskapsinhämtning kring konsultativt arbetssätt. Medarbetarna delar med sig av kunskap från artiklar och litteratur. Dessutom kommer praktisk tillämpning i konsultativt arbete att prövas i rollspelsform.

Varje onsdag förmiddag planerar vi ha teammöten. Där finns möjlighet att diskutera och handleda varandra i de uppdrag vi genomfört, eller planerar genomföra.

Under våren 2008 planerar vi att besöka så många verksamheter som möjligt ute i länet och ha samtal kring deras förväntningar, behov och tidigare erfarenheter av samarbete med BUP i Växjö. Vår ambition är att dessa möten också ska förankra oss hos vår målgrupp och göra dem delaktiga i projektet.

Teamets arbetsform och avgränsning

Kronobergs län är uppdelad i åtta olika kommuner. Konsultationsteamets medlemmar kommer i första hand att återkommande arbeta gentemot samma kommuner. Vi har valt denna uppdelning eftersom vi utifrån vårt arbete på BUP vet att det att det underlättar samarbetet med våra samverkanspartners om vi har möjlighet att lära känna varandras sätt att arbeta. Eftersom kommunerna är av skiftande storlek, där den största kommunen är Växjö, har vi valt att lägga extra resurser på Växjö. Fyra personer istället för två kommer att vara ansvariga för Växjö. Inledningsvis, och så långt det är möjligt under projekttiden, kommer vi att arbeta i par, så att vi kan dela en erfarenhet och upplevelse, som vi kan använda oss av i vår metodutveckling av det konsultativa arbetssättet.

Generalist eller specialist
Projektets medlemmar är specialister i så motto att vi besitter barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens. Medlemmarna finns till vardags inom klinikens olika team, som har specialiserat sig gentemot olika diagnosgrupper. Inom konsultationsteamet har vi dock valt att betona det som inom kliniken brukar kallas generalistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri. Det betyder att man ska ha ett grundläggande kunnande inom alla diagnosgrupper och kunna möta barn, ungdomar och familjer med olika sorters problematik. Rent praktiskt innebär det att vi inte kommer att fördela de inkommande konsultationsärendena utifrån den problematik som beskrivs, utan snarare utifrån vilken kommun det kommer ifrån. Vi kommer naturligtvis vid behov använda varandra som kunskapsbank inom de områden där någon har mer specialiserad kunskap.
Det ska dock finnas möjlighet för oss att vara flexibla och frångå vår princip om geografisk indelning om vi ser ett behov av särskild kompetens i en specifik konsultation. Det konsultativa arbetssättet betyder att vi tillsammans med den som har en fråga söker svaret på frågan. Det kan innebära att vi hämtar kunskap hos en medlem ur teamet, utifrån en specifik kompetens som efterfrågas, för att få svar på den särskilda frågan.

Hur når vi målgruppen med information?

Under hösten 2007 och våren 2008 har verksamhetschef Solveig Svensson träffat och informerat chefer för socialtjänsten, chefer för primärvård och skolchefer om projektet. I pågående samverkan mellan Barn- och ungdomspsykiatriska klinikens enhet A och samverkanspartners ute i länet, informeras det kontinuerligt om projektet. Konsultationsteamet kommer att informera om sin verksamhet fram till höstterminens början 2008. Denna information riktas i första hand till målgruppen och på följande sätt:

Hemsida
Under maj 2008 kommer två av projektmedarbetarna att gå en intern utbildning till Webbskribent. Under utbildningen kommer en hemsida upprättas som ska ligga som en länk från landstinget Kronobergs egen hemsida. På hemsidan ska information finnas om projektets bakgrund, målsättning och om hur teamet arbetar. Det ska finnas kontaktuppgifter och möjlighet att skicka mejl till en gemensam inkorg. Man ska däremot inte kunna skicka mejl till oss var och en. Tankar finns på att så småningom lägga in information om vad som händer och har hänt i projektet, t ex planerade utbildningar och feed-back från redan genomförda utbildningar. Man kan också tänka sig att lägga in artiklar och länkar. Hemsidans främsta syfte är att erbjuda information, service och en enkel väg till kontakt.

Broschyr 
Inom landstinget Kronoberg finns möjlighet att få broschyrer upptryckta. I broschyren ska finnas kort information om projektet, telefonnummer och webbadress. Broschyren kan tas med och lämnas vid besök i verksamheter där projektet kommer att utföra konsultationer. Vi har ännu inte gjort en beställning på broschyr men tänker oss att göra det under maj eller juni månad.

Informationsmöten
Teamet har som avsikt att hålla informationsmöten från och med maj månad fram till september, ute i länets alla kommuner. Informationsmötena riktar sig till målgruppen och deras chefer. Informationsmötenas syften är att sprida information om projektet, om hur man tar kontakt med oss, och hur vi kommer att arbeta. Det konsultativa arbetssättet beskrivs, samt hur vi valt att fördela våra resurser inom länet.

Information till media
Under juni månad eller i månadsskiftet augusti-september kommer konsultationsteamet kontakta lokala media för att informera om projektet och hur man ta kontakt med oss.

Intern information
Information om projektet kommer fortlöpande att ges internt inom kliniken. I ett första läge ska projektet presenteras på en gemensam klinikdag i juni.

Var finns teamet och hur får vi våra uppdrag?

Teamet har sin utgångspunkt i en lokal i centrala Växjö. Teamet kommer att ha telefontid flera gånger i veckan. Genom teamets hemsida kan man skicka mejl för att få kontakt med oss. Under telefontiden går vi igenom inkommande mejl och ringer upp de som sökt teamet. Den ur teamet som har telefontid ansvarar för att boka in konsultationer i en gemensam tidbok. De som är ansvariga för kommunen är de som i första hand bokas in på uppdraget. I andra hand bokas andra par in utifrån utrymme i tidboken. Inkomna förfrågningar dokumenteras på särskild utformad blankett.
Projektet förfogar över en bil som finansieras genom projektets egna medel. Vid behov av fler bilar bokas i första hand klinikens bilar. I andra hand bilar som bokas via landstingets bilpool.

Vi kommer att arbeta med dem som söker oss oavsett om det kommer fler uppdrag från en kommun och färre från någon annan. I första hand arbetar vi med konsultationer ute i verksamheterna. Skulle mängden av ärenden bli stor kan det också bli aktuellt att de som vill ha konsultation kommer till vår lokal i Växjö. Skulle vi få fler uppdrag än vi har möjlighet att hantera får en diskussion med verksamhetschef Solveig Svensson inledas. Vi har inte i dagsläget beredskap eller administration för en särskild kö till konsultationsteamet.

Utvärdering och dokumentation

Utvärderingens syfte är att tillvarata de lärdomar som projektet alstrar gällande samverkan och utvecklandet av ökad kompetens för att hantera barn och ungdomars psykiatriska problematik på ett lokalt plan. För att uppnå syftet ska de lärdomar som görs av de projektets medlemmar dokumenteras, men utvärderingen ska också analysera hur personalen i kommuner och på vårdcentraler upplever och påverkas av projektet.

Den bärande tanken i utvärderingen är att de anställda i projektet själva ska utvärdera projekttiden, genom en självutvärdering. Det finns främst två problem med denna form av utvärdering. De två är, dels att individer eller organisationer som är i beroendeställning inte kan förväntas besvara frågor på ett ärligt sätt, dels att utvärderingen riskerar att bli ”introvert” när människor ska utvärdera sitt eget och kollegors arbete.

Den aktuella modellen för självutvärdering hanterar dessa två problem. En person, som inte är anställd i projektet, kommer att samla in uppgifterna från kommunerna och sedan tillsammans med handledaren anonymiserar dem. Denna person kommer att anställas av FOU Välfärd i Kronobergs län som också ansvarar för att personen får arbetsledning och erforderliga resurser som exempelvis dator och telefon. Personen anställs snarast under 30 timmar per vecka totalt 170 timmar. Samma person, eller en annan, anställs under samma premisser under slutet av 2009. Handledaren finns som resurs i frågor som rör empiriinsamlingen.

Handledaren stödjer också projektets personal i utvärderingen. Det mest väsentliga för handledaren är att vara diskussionsparter till personalen för att säkerställa utvärderingens kvalitet. Inledningsvis har detta handlat om att finna bra utvärderingsinstrument, i detta fall en enkät och vinjetter med tillhörande strukturerat frågeformulär.

Självutvärderingen har också ett antal styrkor som gör den till en lämplig modell för det aktuella projektet:

• Utvärderingen blir en integrerad del av verksamheten och en naturlig del i den process som projektet innebär både för de anställda och för samverkansparterna på lokalt plan. Detta innebär att personalen är motiverade att utveckla och använda dokumentation samt ändra i dokumentation om denna inte längre är lämpad för utvärderingen. Handledaren fungerar som en resurs i detta arbete.

• Modellen ökar utvärderingskompetensen hos dem som genomför utvärderingen. Denna utvärderingsform kan också med fördel kombineras med att anställda använder det empiriska materialet till att skriva vetenskapliga uppsatser eller på andra sätt använder materialet till något som upplevs kompetensutvecklande.

• I en självutvärdering blir resultatet relevant för de anställda i projektet och det är lätt att både ta till sig av det som fungerar bra och det som kan förbättras. Modellen ger också en god möjlighet för alla att vara delaktiga i utvärderingsarbetet.

• Ytterligare en fördel är att det krävs ganska begränsade ekonomiska resurser för externa utvärderare. Samtidigt krävs naturligtvis tid av de anställda för att genomföra utvärderingen.

De anställda i projektet kommer att skapa och samla in dokumentation om vad de själva gör i projektet. Denna dokumentation kan användas för en mer beskrivande del i projektutvärderingen. Denna dokumentation kommer också sammanställas vid halva projekttiden. De anställda i projektet kommer att skriva utvärderingsrapporten. Om denna håller en god vetenskaplig kvalité kommer den publiceras genom FOU Välfärds försorg.

Fil Dr Rickard Ulmestig kommer att fungera som utvärderingshandledare. Målsättningen är också att utvärderingen resulterar i att de anställda tillsammans med handledaren publicerar en vetenskaplig artikel utifrån utvärderingen. Rickard Ulmestig garanteras av både FOU Välfärd i Kronobergs län och av Barn och ungdoms psykiatriska kliniken i Växjö rätt att använda, i ytterligare publikationer, hela det empiriska materialet som samlas in till utvärderingen. Detta material kommer inte att innehålla uppgifter där enskilda barn och ungdomar kan identifieras.

Tidsplan

Projektet löper över två år (1 mars 2008 – 1 mars 2010). Vi har valt att dela upp projekttiden i tre olika faser – förberedelsefasen, genomförandefasen och avslutningsfasen.

Under förberedelsefasen, som omfattar våren 2008 kommer konsultationsteamet att träffa personer ur målgruppen i varje kommun för att presentera sig och fånga upp tankar om och behov av barn- och ungdomspsykiatrisk konsultation.

Under genomförandefasen kommer konsultationsteamet att åta sig uppdrag. Denna period sträcker sig från höstterminen 2008 och under hela 2009.

Under avslutningsfasen, som omfattar januari och februari 2010 kommer arbetet med att sammanställa utvärderingen och de erfarenheter som projektet givit att stå i fokus. Genom tryckning av utvärdering och presentation av resultat och erfarenheter ska en kunskapsöverföring ske. Vår förhoppning är att detta kan ligga till grund för hur Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Kronobergs län kan utforma en konsultativ verksamhet gentemot samverkanspartners. Tankar finns på en avslutande konferens.

Referenser

Kadesjö, C., Lundqvist, S. & Wieselgren, Ing-Marie (2008) Initiativ till möten/konferenser kring barns och ungdomars psykiska hälsa och en förstärkt vårdgaranti inom barn- och ungdomspsykiatrin. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Avd. för vård och omsorg,  Sektionen för vård och socialtjänst.

Lange Carlsson, Kristina (2007) Genomlysning av psykiatrin i Kronobergs län. Landstinget Krononberg.

Nationell psykiatrisamordning S 2003:09. Nationell psykiatrisamordnings ställningstagande och förslag avseende tidiga insatser till barn och unga som riskerar allvarlig psykisk sjukdom och /eller psykiska funktionshinder. Regeringskansliet. www.psyksam.se

Olson, H. & Pettit, B. (1999) Familjeterapilexikon. Korpen, Göteborg.

Svenska Akademins ordbok. http://g3.spraakdata.gu.se/saob/

Bilaga 1

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken  2007-06-26

Statsbidrag till BUP- kliniken för att förbättra kvaliteten och tillgängligheten för barn och unga med psykisk ohälsa

Projektplanering

Flera rapporter pekar på att erbjudna insatser för barn och ungdomar inte har givit dem eller familjen tillräcklig hjälp för att vända en negativ utveckling. Barnens svårighet har inte uppmärksammats i tid, samt att de insatserna som har givits ej har varit verksamma. Därför måste man öka kunskaperna om systematiserad identifiering av risker och behov, samt tillämpning av verksamma arbetssätt. Insatserna måste riktas till att vända en negativ utveckling genom minska riskfaktorerna, stärka skyddsfaktorer och motverka en ökad psykisk ohälsa.
Tidiga insatser till barn och unga ger goda förhoppningar om att identifiera problem och ge effektiva insatser snabbt, kan förhoppningsvis förebygga en negativ utveckling för barnen och familjerna.
När någon aktör inom vård eller omsorg misstänker att ett barn eller ungdom lider av psykisk ohälsa  ska utredning och och bedömning göras snabbt. Behandlings- och stödinsatser skall sedan ges efter behov utifrån ett helhetsperspektiv där olika vård- och stödinsatser samplaneras och integrereras.

Barn- och ungdomspsykiatrin är en specialistresurs inom hälso- och sjukvården. Basverksamheterna så som mödravård och barnhälsovård, förskola skola och elevhälsa  är viktiga aktörer i att tidigt upptäcka psykisk ohälsa  då alla barn passerar igenom verksamheterna. Socialtjänsten möter en stor del av de barn- och unga samt familjer som är i riskgruppen att utveckla psykisk ohälsa. Den aktuella forskningen visar att många insatser ger bättre resultat om de ges i personens närmiljö och en utveckling av samverkan mellan barn- och ungdomspsykiatrin samt övriga aktörer bör ske.

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken lt Kronoberg är länsövergripande och har inom sitt upptagningsområde 8 kommuner. Inom  länet finns det ca 43 000 barn emellan 0-20 år. Kliniken bedriver ett öppenvårdsteam som servar västra delen ( Ljungby, Markaryd) av länet, med placering i Ljungby.

Inom BUP bedrivs ett processorienterad verksamhet sen ca. 2 år sedan. De olika vårdprocesserna har under våren 2007 färdigställt vårdprogram för olika diagnosgrupper och stå nu inför start att påbörjat implementeringen av dessa både internt och externt hösten 2007.

Kliniken består av :
Enhet A med uppdrag att bedriva akut vård och behandling. Ett akut mobilt team som har i uppdrag att arbeta hembaserat i den akuta fasen. Mobilt behandlingsteam ingår även i enheten. Enheten kommer att få i uppdrag att genomföra bedömningssamtal fullt ut under hösten -07.
Enhet B öppenvårdsmottagning  med processinriktade team.
Enhet C öppenvårdsmottagning i västa delen av länet.

I den genomlysningen av psykiatrin som skedde våren 2007 i landstinget Kronoberg så framkom det synpunkter från klinikens samverkanspartner att tillgängligheten inte är tillfredställande, och att man såg svårigheter att inte vi kände till deras kompetens gällande bedömningar samt tog deras remisser på allvar.
Utifrån denna revision samt dialog med samverkanspartner så bör Barn- och ungdomspsykiatrin bidraga med kompetens utifrån ett barnpsykiatriskt område med en konsultativt och rådgivande metod. Kliniken planerar att använda statsbidraget till att tillskapa ett konsult och rådgivningsteam som skall serva hela länet.

Målsättningen för projektet

• Öka tillgängligheten för våra samverkanspartner, såsom socialtjänst, skolhälsovård och primärvård, samt övriga landstingsverksamheter som arbetar med målgruppen.
• Barn- och ungdomspsykiatrin bör finnas hos samverkanspartner för att utarbeta nya metoder i det sekunärpreventiva arbetet i den ordinarie verksamheten. Målsättninge skall vara att bryta den negativa utveckling hos barn- och ungdomar som uppvisar psykisk ohälsa.
• Medel kommer att avsättas för utbildning och kompetenshöja berörda  inom respektive enheter.
• De projektanställda kommer att prioritera konsultation kring de barn och ungdommar som har behov av barn- och ungdomspsykiatriska insatser. Utifrån prioriteringsordning i samråd med samverkanspartners verka för lämplig behandling sätts in tidigt och på den nivån som är lämplig
• Att under projektet utarbeta samverkanformer med övriga enheter med annan huvudman så som skolhälsovård, förskola och skola samt socialtjänst.

Kliniken planerar att tillskapa tre heltidstjänster med socionom samt psykolog med erfarenhet från barn- och ungdomspsykaitrin för att genomföra projektet under 2 år.

Projektansvarig: Verksamhetschef Solveig Svensson  BUP

Bilaga 2
 
Teoretisk förankring och systemteoretisk fördjupning

Projektet har en övergripande teoretisk förankring i ett systemteoretiskt och systemiskt paradigm. Nedan görs en mer ingående beskrivning av hur detta paradigm kan beskrivas och som kan utgöra ett teoretiskt ”paraply” eller en metateori. Övriga teoretiska referenser som kan komma att ingå under ”paraplyet” kan 2008-04-242008-04-24komma att beskrivas under projektets gång eller som en del i utvärderingen.

Begreppet systemkonsultation används bl a av Wynne, McDaniel och Weber (1986) utifrån systemteoretiska begrepp och principer för konsultation med familjer och andra sociala system (skolor, sociala myndigheter, medicinska enheter etc.). Enligt dessa författare är systemkonsultation problemorienterad och tidsbegränsad samt karaktäriserat av att den som erhåller konsultation har huvudansvaret för vad som sker efter konsultationen och har rätt att acceptera eller förkasta de råd han/hon får. Centralt vid systemkonsultation är enligt Elizur (1996) att konsulten har ett metaperspektiv till det presenterade problemet och sin relation till den som söker hjälp, och att han innefattar flera olika sammanhang och system i sitt arbete. Någon förutfattad idé om problemets art eller hur det kan lösas har han/hon inte.

Vi kommer i projektet att använda oss av en betydelse för konsultation som hämtas från ett systemiskt paradigm. I ett systemiskt perspektiv skapar varje person sin egen sanning (Cecchin 1987). I ett systemiskt perspektiv byggs samtal utifrån nyfikenhet på den/de andra och inkluderar övertygelser, förväntningar och synsätt hos den som ställer frågorna.  Det innebär en förflyttning från att vara den objektiva iakttagaren till att iakttagaren är en del av det observerade eller de konsulterande. Den viktigaste faktorn för lyckad konsultation är relationen mellan den som konsulterar och de som får konsultation. Därför måste både den konsulterandes erbjudande och önskemålen från dem som ska få konsultation utforskas noggrant. Att starta en konsultation är lite som att bli ombedd att visa någon vägen dit där du befinner dig per telefon. Du måste börja med att fråga var personen i fråga befinner sig.

Vi kommer att använda oss av följande tankesätt gällande konsultativt arbete:

• Ett sammanhang skapas där relationen mellan den konsulterande och den som får konsultation förhandlas fram i stället för att ske av en händelse.
• Ett sammanhang skapas där olika idéer värderas och används utifrån ett gemensamt ansvar för lärande.
• Att uppmuntra de som får konsultation att fundera på utifrån vilka sammanhang lärandet kommer till stånd.
• Att underlätta gemensam kunskap kring konsultation.
• Att skapa en process med förhandling och omförhandling under processens gång.
• Skapandet av en modell av uppmärksamhet både på process och innehåll i konsultationsprocessen för att utveckla en reflexiv förmåga till både process och innehåll i behandling. (Human system Scaife?)
Andra ordningens familjesystemteori är en teori Lynn Hoffman (Olson & Pettit, 1999) formulerat för att beskriva vad andra ordningens cybernetik får för konsekvens för familjeterapin. Teorin kännetecknas bl a av följande idéer:
• Terapeuten påverkar sammanhang och inte familjer eller individer.
• Psykoterapi äger rum i mötet mellan observerande system.
• Psykoterapi bygger på samarbete mellan klient och terapeut.
• Uppmärksamhet på cirkulära orsakssamband.
• Terapeuter instruerar inte klienter och bör undvika en dominerande attityd.

Det intressanta är hur vi i projektet kan tillämpa kunskaper från systemteori och cybernetik i vårt praktiska arbete med konsultationer. En viktig fråga är t ex vilket system vi ska arbeta med när frågeställningar och människors livsomständigheter ser olika ut. Frågor för konsultation kommer att beröra samverkanspartners själva och deras organisation, barn, ungdomar och deras föräldrar och personer i deras sociala nätverk, andra samverkanspartners och relationerna till dem. En följd av den andra ordningens cybernetik är att sammanhang snarare än individer är arenan för förändring vid konsultation.

Ett exempel som haft stor betydelse under utvecklingen av familjeterapin är Harald Goolishians begrepp ”det problemdeterminerade systemet” (Goolishian & Winderman, 1987), vilket innebär att systemet formas av problemet. Genom att skaffa sig uppfattning om vilka personer som är involverade i och berörda av problemets existens och har intresse av att problemet löses formas avgränsningen av det system man som konsulterande bör arbeta med.

Ett intressant område är hur människor konstruerar sin världsbild. Begreppet konstruktivism (Olson & Pettit, 1999) används på ett flertal olika sätt. Inom sociologin använder man begreppet social konstruktivism och med detta menas verkligheten och samhället som en social konstruktion. Den bild som en forskare ger av samhället är inte en objektiv bild, utan snarare en konstruktion med utgångspunkt från sig själv och vad omgivningen kan acceptera. Man kan således inte återge verkligheten som den är utan verkligheten konstrueras av observatören och återberättas i hans eller hennes version.

Dessa tankar återfinns i von Foersters begrepp andra ordningens cybernetik (Foerster, 1984; Olson & Pettit, 1999) . I den verklighet vi alla är en del av kan ingen av oss återge en objektiv sann bild. Alla ingår och är aktörer i ett samspel. I en konsultation är enligt dessa tankegångar den som konsulterar en deltagande observatör precis som de som får konsultation är. Ingen är oberoende deltagare eller observatör utanför konsultationssystemet. Det innebär att den som konsulterar aldrig kan inta en neutral position utanför det han studerar. Han eller hon påverkar och påverkas i relation till det som studeras och är därmed en del i helheten där han eller hon inte kan exkludera sig själv och objektivt förhålla sig till övriga deltagare. Det betyder att det är omöjligt att ha ensidig kontroll över systemet eller inta rollen som ”reparatör” när människor har frågeställningar. Målet är inte att förändra i en bestämd riktning, utan att skapa utrymme för förändring.

Detta perspektiv tar den som konsulterar dennes personliga, professionella och kulturella utgångspunkter på allvar, vilka utgör tillgångar i konsultationerna som andra versioner av hur man kan tänka, känna och göra i olika situationer. De bilder eller versioner den som konsulterar har, är inte sannare än övriga deltagares är. De är helt enkelt alternativa och därmed möjliga resurser att tillgå och användas i det konsulterande systemet.

Konstruktivismen tar som utgångspunkt att vi alla skapar vår version av verkligheten i mötet med våra egna erfarenheter. Vi har ingen annan tillgång till verkligheten än våra bilder av den. Sådana bilder får vi genom våra erfarenheter och genom att dela dessa med varandra.

Till skillnad från konstruktivisterna, som har varje individs bild som utgångspunkt, fäster Kenneth Gergen uppmärksamhet på det sociala samspelet mellan människor. Det är i det sociala samspelet som mening skapas för oss människor, därav namnet social konstruktionism (Gergen, 1991, Olson & Pettit, 1999) . Gergen understryker språkets betydelse där mening skapas. Språk är alltid socialt och något mellan människor och därmed en del av kulturen vi ingår i. I konsultation skapas mening genom samtalet.

Tillämpat på konsultation innebär det socialkonstruktionistiska perspektivet uppmärksamhet på varje individs unika sammanhang, skapat i konversation med andra människor, idén att en människas identitet och självbild skapas i reflexiva processer tillsammans med andra människor och fokusering på hur andra människor, både på en individuell och samhällelig nivå, skapar de berättelser och historier (stories) utifrån vilka de uppfattar tillvaron. I enlighet med detta fokuserar man på de samspelsmönster som upprätthålls av personernas (begränsade) berättelser och de diskurser som påverkar hur personerna ger betydelse åt sina upplevelser. Den konsulterandes arbete består i att samtala med de han/hon möter på sådant sätt att de har möjlighet att förändra sina värderingar och berättelser.

Gergen hävdar att den grundläggande skillnaden i vår tid går mellan de som tror att det är möjligt att komma fram till objektiv kunskap om verkligheten och de som avvisar denna möjlighet. De sistnämnda hävdar att det enda som är säkert är våra tolkningar eller den mening vi ger vår erfarenhet.

Konstruktivism och social konstruktionism intar olika positioner, även om de har några beröringspunkter: att vi inta kan ha någon säker kunskap om den verkliga världens existens. Konstruktivismen har en tendens att främja en syn på nervsystemet som en slutet maskin. Enligt detta perspektiv formas våra perceptioner och konstruktioner när organismen stöter emot omgivningen. Socialkonstruktionistiska teoretikers syn på idéer, uppfattningar och erinringar är att de växer fram ur social samhandling och förhandlas genom språket. All kunskap utvecklar sig i utrymmet mellan människor, i den ”vanliga världen” eller i den ”vanliga dansen”. Bara genom de pågående samtalen med närstående kan individen utveckla en känsla av identitet eller en inre röst (Hoffman, 1992).

Med andra ord, medan konstruktivismen lägger vikt vid observatören och hans mentala konstruktioner, lägger socialkonstruktionismen vikt vid idéen om relation. Men dessa relationer blir sedda i ett annat ljus än genom de cybernetiska teorierna som det tidiga familjeterapeutiska tänkandet byggde på. Det vill säga att de inte längre är ett uttryck för beteendestrukturer och mönster, utan system av språk och mening. Teoretiskt kan konstruktivismen relateras till kognitiv psykologi, som är en teori om individualpsykologi, medan konstruktionismen associeras med socialpsykologi.

Nyckelidéerna i social konstruktionism sammanfattar Kenneth Gergen (Lundby, 2002) så här:

• En kritisk position till antaganden som man tar för givna om den sociala världen, som anses förstärka dominerande sociala gruppers intressen.
• Avvisande av traditionell positivistisk inställning till kunskap, eftersom den inte är tillräckligt reflekterande.
• Instämmande i att målet för forskning inte är att producera kunskap som är slutgiltig och universell, utan i stället att ta in den förståelse som är möjlig.
• En tro på att de sätt vi förstår världen på är en produkt av en historisk process av interaktion och förhandling mellan grupper av människor.
• En rörelse i riktning mot att omdefiniera psykologiska konstruktioner som ”sinne”, ”själv” och ”känsla” som socialt konstruerade processer som bör ”avlägsnas från huvudet och placeras i området för social diskurs”.

Hur vi blir formade vägleds av, och begränsas av, det språksystem vi lever i. Det som kan sägas om världen, inklusive oss själva och andra, är resultat av gemensamma konventioner av meningsutbyte (diskurs). 

Referenser

Cecchin, G (1987) Hypothesizing – Circularity – Neutrality Revisted: An invitation to Curiosity. Family Process 26; 405-413

Elizur, Y. (1996) Involvement, collaboration and empowerment. A model for consultation with human-service agencies and the development of family-oriented care. Family Process 35: 191-210.

Foerster, H. von (1984) Observing systems. The Systems Enquiries Series, Interstate Publications, USA.

Gergen, K. (1991) The saturated self. Basic Books, New York.

Goolishian, H.A.  & Winderman, L. (1987) Constructivism, autopoiesis and problemdetermined systems. The Irish Journal of Psychology, 9: 130-143.

Hoffman, L. (1992) A reflexive stance for family therapy. I: McNamee, S. & Gergen K. (red.): Therapy as a social construction. Sage, London.

Lundby, G. (2002) Livsberättelser och terapi. Om nyskrivning av historier och ett narrativt arbetssätt. Natur och Kultur, Stockholm.

Olson, H. & Pettit, B. (1999) Familjeterapilexikon. Korpen, Göteborg.

Wynne, L.C., McDaniel, S.H. & Weber, T.T. (eds) (1986) Systems consultation: A new perspective for family therapy. Guilford, New York.

Scaife J. (1993) Human system Vol 4, 161-172.